急性頸中央脊髓損傷的手術治療

[摘要]目的探討急性頸中央脊髓損傷的效果觀察。方法1999～2007年收治19例急性頸中央脊髓損傷，男13例，女6例，年齡46～68歲，平均56歲，所有病例針對不同情況選擇三種不同的手術方式，其中前路手術5例，后路手術11例，前后路手術3例，隨訪時間1～3年，平均18個月。結果全部病例均無嚴重的術中術后并發癥，平均ASIA運動評分由(43.4±15.5)增至(83.5±9.5)。結論對急性頸中央脊髓損傷的患者，術前全面分析，有針對性地選擇手術方式，臨床效果良好。

[關鍵詞]急性頸中央脊髓損傷；手術

[中圖分類號]R651.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-9701(2009)15-43-02

近年來頸脊髓損傷的發病呈逐年增加的趨勢，急性中央脊髓損傷是一種常見的損傷類型，臨床表現是上肢運動功能受累而下肢受累較輕或不受累，直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺不同程度損害。1999年6月～2007年5月本組共收治了急性頸中央脊髓損傷患者19例，所有患者均手術治療療效滿意。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自1999年6月～2007年5月我科收治急性頸中央脊髓損傷患者19例，男性13例，女性6例，年齡46～68歲，平均56歲，傷后就診時間2h～1周，損傷原因：交通傷9例，墜落傷5例，跌倒傷3例，運動傷1例，打擊傷1例。過伸性損傷14例，屈曲性損傷4例，壓縮性損傷1例。

1.2 影像學檢查

所有病例均行X線、CT和MRI檢查，其中發育性頸椎狹窄4例，后縱韌帶骨化2例，退變性椎管狹窄12例，頸椎失穩3例；MRI提示所有患者均有不同程度的脊髓信號改變，其中c。節段2例，C₄₅節段4例，C₄₅節段10例，C₄₅節段1例，多節段脊髓信號改變2例。

1.3 手術方法

所有病例均于傷后10d內手術治療，針對不同類型的影像學特點，分別給予相應的手術處理：(1)本組5例前路手術，影像-學提示存在頸椎間盤突出和(或)頸椎后緣骨贅形成，脊髓壓迫來自前方；(2)本組11例后路手術，影像學提示發育性或退變性頸椎管患者，無合并頸椎間盤突出或頸椎體后緣骨贅增生時采用；(3)本組3例前后聯合入路手術：對于患者存在發育性或退變性頸椎管狹窄，同時合并頸椎間盤突出或頸椎增生后緣骨贅形成時，產生環形壓迫，采用該術式。

2 結果

所有病例無神經損傷加重，血管損傷，腦脊液漏及死亡等術中、術后并發癥。隨訪時間1～3年，平均18個月，運動功能評估按照美國脊柱損傷協會(ASIA)標準，分別對患者入院、出院與隨訪進行評分，19例患者ASIA評分入院時為(43.4±15.5)分，治療后增至(83.5±9.5)分。

3 討論

3.1 急性中央脊髓損傷的臨床特點及病理基礎

急性中央脊髓損傷主要臨床特點是上肢運動功能受累明顯而下肢受累較輕或不受累，直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺不同程度損害。急性中央脊髓損傷多發于老年患者，由于老年患者反應遲鈍，機體應急能力減退，頸椎在正常生理范圍內的伸屈運動，在一定限度內硬膜囊及脊髓有相應的緩沖空間，在伸屈運動時，硬膜囊和脊髓也隨之運動，不受損害，各種致椎管狹窄因素存在時，緩沖空間減小，脊髓易于受損，相應地，在頸椎受到暴力作用時，椎管內頸髓是否受損及損傷的程度也與緩沖空間的大小有關，當緩沖的空間足夠大時，壓力得以緩解，脊髓不受損害，而在椎管狹窄時，緩沖的空間減小，損傷瞬間，壓力得不到緩沖，脊髓受損害，有效儲備空間越小，損害程序越嚴重。且脊髓中的神經纖維和神經膠質對張應力抵抗很小，脊髓本身組織彈性可使長度拉長10％，但進一步拉長就會出現非彈性阻力，脊髓的變形較小，即前后徑減小2.6～3.0mm時，損傷并不嚴重，當脊髓矢狀徑由15mm減小到7.5mm時，就會出現急性中央脊髓損傷。由于老年患者頸椎普遍存在不同程度的退行性變，椎管狹窄，椎管內儲備間隙減小，不論頸椎是屈曲損傷還是過伸損傷，脊髓往往受到椎管前后側損傷組織的擠壓，可導致中央管周圍的出血和水腫，脊髓中央灰質總是先受累，因為灰質是神經細胞，短軸突和突觸組成，組織較脆弱，而白質則由長纖維組織，排列緊密，比較堅韌，對外力有較大抵抗力，其次灰度代謝率高，血流要求比白質高5～6倍，故灰質易受損出現癥狀，另外脊髓的解剖結構與癥狀有密切的關系，皮質脊髓束分層排列，內側管理上肢，外層管理下肢，脊髓丘腦側束傳導痛溫覺并經白質聯合至對側上行，出血和水腫受累的程度與范圍，可引起相應的臨床癥狀，當頸椎受到損傷時，脊髓前方受到頸椎間盤退變突出或椎體后緣骨贅增生時，脊髓受前方突出物與椎管后壁或皺褶的黃韌帶產生前后擠壓力，位于居中線的上肢的感覺和運動傳導束受壓得不到有效的緩沖而受損，而位居于外周的支配下肢的傳導柬向兩側緩沖而避免或受損較輕。

3.2 急性中央脊髓損傷的手術治療

急性頸中央脊髓損傷手術的目的：(1)椎管減壓，減輕繼發性脊髓損傷；(2)穩定頸椎，恢復頸椎的力線和穩定性“；(3)便于早期功能鍛煉，減少并發癥。

具體的手術方式：宜根據患者的病理基礎決定，可以選擇前路、后路手術或前后路手術治療。

3.2.1 前路手術由于前路手術可以最大限度的保留頸椎運動功能和頸椎穩定性，減少遠期頸椎畸形及C₅神經根損傷，如患者主要由于頸椎間盤突出和(或)頸椎后緣骨贅來自脊髓前方壓迫為主，宜采用前路手術，重點是摘除頸椎間盤和切除椎體后緣的骨贅。

3.2.2 后路后術后路手術能最大限度地解除脊髓背側壓迫，當椎板減壓時，脊髓后移可間接解除脊髓腹側壓迫，有利于靜脈回流，解除靜脈淤血所致的血循環障礙及恢復脊髓前動脈供血，如患者主要由于發育性頸椎狹窄或退變性頸椎狹窄患者，無合并頸椎間盤突出或椎體后緣骨贅增生時，采用該術式，行C_3-7開門椎管成形術減壓，對頸椎不穩或潛在不穩患者使用側塊鋼板固定。

3.2.3 前后聯合手術對于急性中央脊髓損傷合并不完全下肢癱患者，因患者存在環形壓迫的病理基礎，單純前路或后路手術均難以達到脊髓減壓的目的，在充分的術前準備后，可以失行前路手術使椎管獲得初步減壓，同期或Ⅱ期方進行后路手術治療。