農村衛生公平問題的分析與政策選擇

[摘 要] 在全面建設小康社會進程中，農村衛生公平問題的政策選擇不僅對在有限資源條件下最大程度地發揮投資效率具有重要意義，而且本身也是全面建設小康社會的目標之一。本文試圖運用曼斯菲爾德的經濟學理論，通過對我國農村衛生公平性現狀的分析，找出影響農村衛生公平的制度因素，進而提出以農村實現衛生公平為目標的政策制度設計。

[關鍵詞] 衛生公平 小康社會 制度因素

新的“人類發展觀”要求我們重新審視增長質量，關注人力資本和環境資本，二者不僅成為可持續增長的重要因素，而且其本身直接構成了人類福利。健康是構成人力資本的重要組成部分，投資于基本醫療和公共衛生是政府的基本職能，而研究表明，公共支出數量與其成果之間僅有微弱聯系，關聯度更高的則是公共資源投入的質量和分布。根據曼斯菲爾德經濟學中邊際效用遞減理論，可知:面向農村低收入人群的公共衛生投資可以更多地提高整體績效，增加人類福利。不僅如此，誠如1998年諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞.森所言，每個公民獲得健康的機會應被視為基本可行能力，不該被剝奪，這種基本可行能力對于低收入人群擺脫貧困是至關重要的。在此，我們引入“衛生公平”概念，對我國農村衛生公平的現狀進行深入剖析，并提出全面建設小康社會實現衛生公平的政策設計。

一、衛生公平性的現狀分析

改革開放之后，經濟體制轉軌，傳統醫療保障制度由于無法適應市場經濟要求而壽終正寢，新的醫療保障制度則越來越遠地駛離衛生公平軌道。2000年世界衛生組織第53屆大會在《2000年世界衛生報告——衛生系統:改善績效》報告中，對全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估，進行排名。結論是:中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位，倒數第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。總的看來，我國衛生不公平主要反映在以下兩個方面:

1.城鄉之間、地區之間分配失衡

第五次全國人口普查數據顯示，我國城鄉人口比例大約為36%和64%，但城鄉公共衛生資源占有比例剛好顛倒過來，城市占了60%以上，而農村占了不到40%。根據全國衛生總費用測算結果，1993年農村衛生費用占全國衛生總費用34.9%，1998年為24.9%，5年下降了10個百分點，平均每年以2個百分點的速度遞減。1998年全國衛生總費用為3776億元，其中政府投入為587.2億元，用于農村衛生費用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。1998年全國城市每千人口床位數為3.52張，而每千農業人口衛生院床位數只有0.81張。公共衛生資源分配和服務水平的地區差距也十分明顯， 2002年我國千人口醫院衛生院床位數、千人口執業(助理)醫師數、千人口注冊護士數北京最多，分別為6.31張、4.13人、3.40人;而相應指標最少的分別為貴州1.50張，安徽0.97人，貴州0.56人。

2.政府衛生支出比例逐步下降

注:①衛生總費用為測算數;②本表按當年價格算

從上表可以看出，我國衛生總費用從1980年的132.0億元飆升到2003年的5150.3億元，上漲了39倍。同期，人均衛生費用也從13.4元上升至403.6元。從衛生總費用占GDP的比重來看，已超過了世界衛生組織規定的5%的最低標準和5.3%的世界平均水平，2003年達到了5.37%。與此形成鮮明對比的是，政府衛生支出的絕對值雖有增長，但無論是在財政支出中的比例還是在衛生總費用中的比例都呈不斷下降趨勢。同時，三大項衛生費用(政府、社會、個人)在衛生總費用中的構成比卻發生了嚴峻的變化，在20年時間里，政府衛生支出比例平均以每年1個百分點的速度下降，而居民衛生支出比例實際上是以平均每年接近2個百分點的速度在快速上升。政府在本應承擔更多衛生費用中的缺位，使得對健康等人力資源嚴重依賴的貧困者極不公平。衛生領域存在著極度不公平的事實，迫使我們對我國的衛生體制、財政體制、改革模式和運行機制等進行深刻反思。

二、衛生不公平的制度分析

1.政府缺位和越位

醫療服務具有特殊性，屬于不完全競爭市場，政府適當管制是必需的。然而，中國的醫療衛生改革并沒有遵循醫療衛生領域的基本特性，政府在醫療衛生領域的缺位和越位導致了“過度市場化”和“市場化不足”并存。“過度市場化”是指一些本該由政府提供的公共物品轉由市場提供，出現了市場失靈，加劇衛生不公平。在經濟轉軌時期，為了解決衛生籌資和醫療成本控制問題，農村衛生和預防保健、疾病控制等公共服務在缺少公共資金支持的情況下被推向市場，成為趨利性機構;藥品虛高定價一方面使“以藥養醫”成為可能;另一方面也成為了尋租、藥品回扣等大量腐敗現象的根源。“市場化不足”則指政府提供了本應由市場提供的服務和資源，主要是指對城市大醫院的補助和某些私人保健服務的補貼。在這種體制下，大型公立醫療機構的運行成本高昂而效率極其低下，并且趨利性明顯。

2.公共財政體制不健全

公共財政是以滿足公共利益、增進全社會福祉而進行的政府收支活動，主要用于投資市場失靈的公共物品和弱勢人群的轉移支付方面。然而，由于長期以來各級政府對經濟政績合法性認同有著強烈的路徑依賴，并且沒有相應的配套改革或制度設計使政府關注的重心從經濟建設轉移到公共事業上來。在財政收入既定的情況下，對物質資本的過度投資擠占了對人力資本的投資;特別是財政體制沒有在劃清政府和市場的職能界限基礎上做明確具體的制度設計，使得公共財政概念模糊而不具有可操作性。

三、衛生公平的政策選擇

1.改革衛生體制

具體而言，改變醫療服務基本由公立機構壟斷的局面，實行真正意義的醫院分類管理。2003年的統計表明，全國公立醫院占醫院總數的96%，社會辦醫院僅占4%，公立醫療機構的壟斷局面沒有改變。應該按照當地的經濟發展水平、政府承擔能力和人民基本醫療需求，科學確定保留多大規模的公立醫院。有多少現有的公立醫院可以轉制，要制定完整的區域衛生規劃，通過改革將一部分公立醫療機構改制，由社會力量舉辦，允許民間資本、外資等進入不同層次的醫療服務市場，為群眾提供不同層次的服務。政府集中財力辦好一批公立醫院，加大投入、嚴格管理、轉換機制，明確政策，真正辦成為群眾提供優質、低價的基本醫療服務的公益性醫院，政府舉辦的醫院堅持低收費，不以盈利為目的，國家控制醫務人員的工資總水平。公共選擇理論表明，政府有著與生俱來的追求利益最大化的傾向，在此表現為政府衛生行政部門不會自覺地放棄對醫療衛生機構的權力，因而，更為周密的制度設計是必要的。可以考慮由國有資產管理部門管理公立醫院的國有資產，衛生行政部門從國有衛生資產代理人的角色徹底解脫出來，履行政府宏觀調控職能和市場監管職能。

2.創新投融資體制

各級政府要按照建立公共財政體制的要求，加大對農村衛生轉移支付的力度，建立規范農村衛生專項轉移支付制度，有針對性地解決農村人口的重大公共衛生問題。具體說來，中央財政主要負責欠發達地區的基本公共衛生投資、衛生基礎設施和農村基層衛生機構的基本建設投資、醫療衛生領域重大科學研究、突發公共衛生事件中的轉移支付等;省級財政主要針對省內相對貧困地區的轉移支付，用于基本公共衛生投資、衛生基礎設施和農村基層衛生機構的基本建設投資等;地市、縣級政府財政將資源配置的重心轉移到農村鎮村兩級和轄區內公共衛生體系建設。各級政府應逐步取消對醫院的人員經費補貼，改為對公立醫院按項目進行補貼，確定一個動態的全國性公共物品服務包和針對省級特征的公共物品服務包，這些公共衛生服務在基層主要通過公共財政購買的方式予以落實。

3.構筑醫療保障制度

在城市，繼續推進城鎮職工醫療保障制度的覆蓋面，可以考慮將有固定收入的農民工納入城鎮職工醫療保險;對城市失業人員、貧困人群政府要設立醫療救助專項基金，除了政府的經常性投入外，積極鼓勵各類民間團體、社會力量的捐贈。在農村地區，要構筑強有力的醫療保障制度，以實現農民的基本醫療服務均等化、大病有保障。農村醫療保障的形式要與經濟發展水平相適應，不能搞一刀切，在經濟發展水平較好的地區，可建立大病風險和基本醫療保險相結合的福利風險型合作醫療保障制度;而在經濟相對不發達的地區，政府應集中財力搞好大病保險，防止因病導致人力資本極度惡化。

此外，政府還應對本地區的貧困人群實施醫療救助制度，醫療救助的基金可來源于政府財政和各種社會團體的捐贈。通過各級財政的努力，在基本公共衛生服務提供方面實現均等化。

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