根本原因分析技術在核電制造中的實踐應用

摘 要：運用RCA方法對工廠不符合項進行分析，識別制造過程和體系運行中存在的問題，制定預防措施，以提高制造企業質量管理水平。

關鍵詞：核電；根本原因分析；應用

核能作為國家多元化能源供應的重要組成部分，其安全性和經濟性倍受矚目，尤其日本福島核事故后，核安全再次引起世界人民的關注。核電設備制造過程中任何質量隱患都有可能導致嚴重的后果，在當前核電建設批量化、規模化的背景下，核電設備質量管理水平、風險監測、評估及預警水平的提升就顯得尤為重要。制造過程中針對已發生的不符合項進行分析，需借助有效的方法才能實現，同時制定一系列合理、可行的糾正和預防行動措施，降低質量風險點，避免類似事件重復發生，杜絕可預見的制造周期風險。文章將結合工廠不符合項實例對根本原因分析技術（RCA-Root Cause Analysis，簡稱RCA）運用進行探討。

1 RCA理論知識概述

20世紀末根本原因分析技術成為核電站設備故障分析、糾正和預防的重要方法，美國能源部發布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）定義其為：一種原因，當這種原因被糾正后，將會防止此類事故的再次發生。分析流程為：（1）收集信息；（2）分析評價；（3）制定糾正措施；（4）反饋；（5）跟蹤驗證。主要分析方法有因果圖法、5Why分析法、頭腦風暴法等。

2 RCA實例解析

**年**月**日，**項目反應堆壓力容器在加工放氣管孔時局部位置尺寸超差，圖紙孔徑要求值為Φ33.22（+0.13/0）mm，現實測直徑尺寸為Φ33.37mm-Φ33.52mm，此起質量事件開啟外部不符合項報原設計審批，嚴重影響生產周期，對公司質量信譽造成不良影響。現依照根本原因分析流程，采用因果圖法和5Why分析法對該不符合項進行根本原因分析、提出改進措施以避免類似風險事件再次發生。

2.1 收集信息

主要包括現場信息和記錄信息。現場信息指事發現場、部位影像信息；記錄信息指制造工序的質量記錄、設備記錄和管理流程規定。針對該不符合項，質量人員對放氣管孔現場加工狀態進行拍照，組織專責檢查員對加工尺寸進行現場復檢，收集尺寸檢查記錄、機械加工工藝、設備每日點檢記錄等，同時與操作者核實事發經過。

2.2 分析評價

此階段主要是對質量事件進行調查和詳細描述，通過根本原因分析方法識別事件的根本原因。

2.2.1 事件調查

成立RCA小組，召集對該類問題有豐富知識和經驗的人員進行調查分析。質量事件調查過程保證客觀、公正和實事求是。調查的方式有文件審查、現場調查（訪談）、現場檢查和實驗驗證等，調查結束后對事件進行描述。

此次事件公司成立RCA調查組，質量部門負責人任組長，調查組成員由質量、技術、生產及操作者等人員組成。調查組采取文件審查和現場訪談方式，內容包括：工藝的可操作性及完整性、機加設備維護保養狀況、設備故障、人員技能情況、操作加工難度，鉆頭選用情況，人員當日心理狀況，項目進度安排，工作環境要求，測量儀器等，最終形成了質量事件詳細描述報告。事發當日在加工排氣管孔前，操作者欲領取Φ30mm鉆頭，由于庫存原因僅領取到Φ32mm鉆頭，考慮該工序考核節點臨近，向主管調度反應情況后，即進行了鉆孔加工。為避免加工風險，操作者在鉆孔至10mm左右，測量加工尺寸為Φ32.5mm，表面狀態符合要求，鉆頭兩切削刃同時排屑，切削平穩，隨即繼續加工直至鉆透，并進行了精鏜加工，加工后檢查發現孔壁未全部精鏜見光、見圓，有明顯溝痕殘留（見圖1、2），測量孔尺寸局部超差。

2.2.2 根本原因分析

確認根本原因，通常使用因果圖法找出產生問題的全部原因，并用“5Why法”從全部原因中找出問題產生的根本原因。對放氣管質量事件分析如下：（1）人員：機床操作人員質量意識薄弱，對加工風險預估不足；機床操作人員存在趕工心理；人員技能及經驗不足。此因素為導致事件發生的主要原因。（2）管理：此加工工序為月度重點考核項，生產計劃考核時間不合理，實際加工時間不足，問題反饋不夠及時，此因素為導致事件發生的間接原因。（3）工藝方法：機械加工工藝不完善，未明確規定加工孔的各個步驟所用刀具的尺寸及使用方法，此因素為導致事件發生的根本原因。

2.2.3 制定糾正措施

糾正措施是為了消除已發現或潛在不期望情況的原因所采取的行動，是在根本原因分析的基礎上，采取針對有效性措施以保證同類或類似問題不會重復發生的治本方法。制定放氣管質量事件糾正措施如下：（1）經驗反饋：以“經驗反饋報告單”的形式對操作者進行經驗反饋，增強質量風險防范意識。強調發現存在質量風險須立即停工，待工藝部門研究制定方案后再行操作。（2）技能培訓：對操作者進行孔加工方法技能培訓。（3）工藝：完善、細化工藝，在工藝中明確所選刀具的尺寸。（4）生產考核計劃根據設備、人力資源等狀況進行定期修正。

2.2.4 反饋

反饋是對糾正措施實施情況的響應，行動方在實施糾正措施時要做好記錄，并反饋實施中發現的新問題；監督方要對提出的糾正措施計劃有效性進行檢查。

2.2.5 跟蹤驗證

對質量事件的糾正行動實施情況和效果，要進行跟蹤和驗證，以確保行動方能有效實施并保持下去，跟蹤驗證工作不止一次，應該進行多次驗證，并記錄驗證結果，特別應關注是否有遺留問題。質量人員對放氣管孔加工超差質量事件中制定的每一個糾正措施進行了跟蹤，驗證行動措施的執行結果，評價糾正措施切實有效。

3 結束語

根本原因分析技術廣泛應用于核電領域，在制造企業中用以識別、發現生產過程和體系運行中存在的問題，提高產品質量水平、確保產品符合顧客要求。進行根本原因分析時，須做到“不查清根本原因不放過”、“不查清責任不放過”以及“不落實糾正措施不放過”，只有這樣，才能發揮根本原因分析技術在核電設備制造質量管理中的重要價值，切實提高核電設備制造業的質量管理水平。

參考文獻

[1]郎志正.質量管理及其技術和方法[M].北京：中國標準出版社，2003.

[2]柴邦衡.ISO9000質量管理體系[M].北京：機械工業出版社，2011.

作者簡介：張娟（1983-），女，山西省運城市，碩士研究生，助理工程師，主攻核電質量管理。