二甲雙胍和維生素B12對糖尿病患者神經系統影響

劉玉喜

二甲雙胍和維生素B12對糖尿病患者神經系統影響

劉玉喜

藥學部是醫院管理藥物, 提高用藥指導、增強用藥療效、抑制用藥不良反應的重要部門,而掌握二甲雙胍和維生素B12對糖尿病患者神經系統的影響非常重要。藥學部要認真開展糖尿病用藥咨詢、建立一些與臨床溝通渠道, 進行包括二甲雙胍和維生素B12的最新研究進展講座也非常必要。

二甲雙胍；糖尿病；神經系統；維生素B12；用藥；服務

在我國無論哪一級醫院口服降糖藥的原則都是科學合理, 價格便宜和療效可靠。糖尿病臨床治療常用藥有雙胍類、磺脲類、葡萄糖苷酶抑制類等多種藥物, 部分藥物對用藥時間要求很高, 有的藥物有腎功能不全等多種禁忌證［1］。二甲雙胍口服降糖藥物在治療糖尿病中有很大優勢, 臨床中藥價也比較低, 二甲雙胍引起的低血糖反應較少, 腸溶片又克服了雙胍類藥物容易引起胃腸道不適的缺點, 提高了治療的依從性, 是目前臨床應用較多的降糖藥之一［2］。當前也只有藥學服務全面介入才能樹立用藥規范, 消除貴藥就是好藥的錯誤意識, 加強用藥正確指導。只有藥學服務真正開展, 醫生和患者才能準確用藥, 醫務人員才能更好的為糖尿病患者服務。目前二甲雙胍對糖尿病患者體內維生素B12影響備受醫務工作者重視, 作者查閱各方文獻介紹如下。

1 二甲雙胍、維生素B12與糖尿病患者神經系統關系

應用鹽酸二甲雙胍片治療糖尿病后氧化應激紊亂得到明顯改善。3個月后感覺異常, 麻木疼痛、灼熱感、疼痛等癥狀得到明顯改善, 且正中神經與腓總神經的運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度明顯增快、體內血清丙二醛 (MDA)水平減低, 而超氧化物歧化酶( SOD)活性增加, 提示二甲雙胍治療能改善糖尿病患者神經癥狀［3］。而二甲雙胍治療糖尿病周圍神經病變4個月后也發現可縮短血糖達標時間, 有利于血脂代謝的恢復, 同時對于血清維生素B12的影響不大［4］,但是董慧等［5］研究認為二甲雙胍治療的2型糖尿病患者組血清維生素B12明顯較低, 維生素B12缺乏、神經肌電檢查結果異常的患者較多, 補充維生素B12后周圍神經病變發生率降低。研究發現長期服用二甲雙胍有致維生素B12缺乏的風險, 進而有可能導致或加重糖尿病周圍神經病變, 產生這種病變的機制可能是應用二甲雙胍增高血漿同型半胱氨酸, 進而干擾血管內皮細胞功能影響微循環而導致或加重糖尿病周圍神經病變［6］。有動物實驗研究顯示腸神經在調控胃腸道運動和神經介質的分泌中發揮著重要作用, 二甲雙胍能明顯提高2型糖尿病大鼠胰高血糖素樣肽-1及其腸神經胰高血糖素樣肽-1受體的表達水平調節腸道神經內分泌變化, 改善胃輕癱和胃腸運動變慢［7］。有報道［8］稱首次服用二甲雙胍發生不良反應的男性達61.70%, 女性達38.30%, 主要不良反應為胃腸道損害88.75%、中樞神經系統損害5.00%、二甲雙胍普通片發生率為40.74%, 二甲雙胍腸溶片為27.27%。一系列的研究顯示二甲雙胍、維生素B12與糖尿病患者神經系統關系是微妙的, 二甲雙胍可以改善糖尿病患者神經系統, 但是又能導致維生素B12缺乏損害糖尿病患者神經系統, 臨床醫生在用藥時要注意權衡利弊。

2 維生素B12對糖尿病患者神經系統損傷藥物治療

糖尿病周圍神經病變可能與糖代謝異常、脂代謝異常、微血管病變、細胞免疫因素、神經生長因子和維生素缺乏有關, 也和年齡、病程、血糖水平呈正相關［9］。臨床上對糖尿病周圍神經病變治療的藥物大致包括改善微循環藥物治療如前列地爾、尼莫地平等；營養神經藥物治療如甲鈷胺和神經生長因子等；改善代謝藥物治療如醛糖還原酶抑制劑與抗氧化應激藥物［10］。維生素B12第四代產品還有甲鈷胺, 臨床上甲鈷胺治療糖尿病患者神經系統損傷非常普遍。臨床報道糖尿病患者最常見的主觀癥狀疼痛、麻木, 甲鈷胺2周的治療明顯優于腺苷鈷胺和中醫的治療, 少數患者主觀癥狀改善情況不甚明顯, 可能是由于神經損傷的修復和神經的再生需要2～18個月的時間［11］。目前認為甲鈷胺不同給藥方式均可明顯改善2型糖尿病神經病變, 靜脈點滴與椎管內注射的療效明顯優于肌內注射, 椎管內注射更為顯著［12］。患者確實無法耐受肌內注射和靜脈注射甲鈷胺藥物時, 作為技術補救建議臨床醫師可以嘗試性選擇避光靜脈點滴的方法, 藥液瓶套避光袋, 輸液器選擇避光輸液器, 將室內光線調暗［13］。臨床藥師指導并建議醫生二甲雙胍緩釋片聯用吡格列酮降糖, 前列地爾、甲鈷胺與依帕司他聯合改善周圍神經病變并提供全程藥學監護, 可使患者血糖、血脂控制平穩, 周圍神經病變改善,不良反應變小［14］。

3 討論

經過諸多學者研究, 普遍認為二甲雙胍是價格低廉、安全、療效好的糖尿病治療藥物, 其對多囊卵巢綜合征和脂肪肝都有一定的療效。使用非類固醇類抗炎藥、利尿劑會增加二甲雙胍發生乳酸酸中毒的風險, 尤其是近期聯合使用H受體拮抗劑(如西米替丁)［15］。目前還有很多老年患者在使用二甲雙胍, 老年人二甲雙胍的使用率明顯低于非老年人, 說明醫師介于安全方面的考慮, 已經嚴格控制了二甲雙胍的使用, 這也需要藥學服務部門改變一些醫生的錯誤認識［16］。在臨床實際工作中用二甲雙胍嚴格控制血糖, 適當采用維生素B12對糖尿病神經病變有理想治療效果。

［1］ 吳麗彩, 梁少珍, 冼曼珊.藥學服務對老年糖尿病患者用藥依從性及血糖的影響.北方藥學, 2014, 11(7):105-106.

［2］ 陳苑.我院門診降糖藥處方調查分析.廣東藥學院學報, 2014, 30(1):67-69.

［3］ 謝彥鵬.鹽酸二甲雙胍片對 2 型糖尿病周圍神經病變患者氧化應激的作用.中國當代醫藥, 2013, 20(33):77-80.

［4］ 王藝.二甲雙胍治療糖尿病周圍神經病變效果及對血清維生素B12水平的影響.現代中西醫結合雜志, 2012, 21(25):2768-2769.

［5］ 董慧, 田堅.二甲雙胍對糖尿病周圍神經病變患者維生素B12的影響.中國實用內科雜志, 2013, 33(5):396-397.

［6］ 孫法強, 康后生.二甲雙胍致血漿維生素B12及其相關代謝物水平改變與糖尿病周圍神經病變的關系.中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6(11):3050-3051.

［7］ 曲俊生, 湯瑞艷, 侯寧寧, 等.二甲雙胍對2型糖尿病大鼠腸神經GLP-1受體表達的影響.青島醫藥衛生, 2014, 49(1):1-5.

［8］ 馬亮, 王波, 孫鳳彥, 等.住院患者首次服用二甲雙胍的不良反應監測與分析.中國藥物應用與監測, 2012, 9(2):106-108.

［9］ 趙珩, 余江毅.糖尿病周圍神經病變發病機制研究進展.藥學與臨床研究, 2013, 21(3) :264-267.

［10］ 鄭文巧.糖尿病周圍神經病變相關藥物治療.實用糖尿病雜志, 2008(3):60-61.

［11］ 朱雅靜.維生素 B12治療周圍神經病變的臨床療效比較.現代藥物與臨床, 2013, 28(3):355-357.

［12］ 劉曉宇, 吳大方, 李潔, 等.甲鈷胺不同給藥方式治療糖尿病神經病變患者的臨床研究.中國藥師, 2012, 15(4):526-528.

［13］ 夏軍龍, 王毅剛, 王景景, 等.臨床靜脈滴注過程對注射用甲鈷胺濃度的影響.中國藥師, 2013, 16(11):1746-1748.

［14］ 王艷, 吳小超, 姬懷雪, 等.臨床藥師對1例2型糖尿病合并高血脂及周圍神經病變患者的藥學監護.中國藥房, 2013, 24(46):1397-1399.

［15］ 秦穎.二甲雙胍臨床應用概述.繼續醫學教育, 2012, 26(3):46-48.

［16］ 阮璐雅, 吳積升.我院老年糖尿病降糖藥使用現狀調查.實用藥物與臨床, 2013, 16(11):1115-1118.

2014-07-25］

132000 吉林市人民醫院藥學部