透視美國的醫療保險改革

　　醫療成本成為政府預算中增長最快的部分，對美國經濟形成了拖累，因此降低醫療成本排到了奧巴馬政府改革的第一考量上。
　　為人人提供醫療保險，即實現全民醫療保險，在美國從1912年就有人提出，至今已有近百年的歷史，美國歷屆政府，包括杜魯門政府、尼克松政府、福特政府、卡特政府，克林頓政府都曾提出要對美國的醫療保險系統進行改革，但先后都遭到了失敗。
　　醫療改革，被奧巴馬政府列為內政的優先要務之一。早在競選時奧巴馬就提出自己的醫療改革計劃，當選后，他立即在白宮醫療改革網站上開啟公開討論平臺，發起自下而上、50個州參與的討論。奧巴馬政府計劃于2009年底進行醫療改革，向這個在多屆政府看來不可能完成的任務發起沖擊。
　　
　　混合型的醫療保障制度
　　
　　美國現行的醫療保險制度是混合型的醫療保障制度，沒有全國統一的醫療保險。全部人群由擁有私人醫療保險計劃的人群、公共醫療保險計劃人群和無保險人群構成。
　　私人醫療保險市場由兩部分構成，一部分是雇主性醫療保險，雇主性醫療保險是自愿提供的，有1.65億人由此獲得醫療保險。2008年，美國99％的大公司(擁有200個或以上雇員的公司)為職工和家屬提供醫療保險，62％的小公司(擁有3個～199個雇員的公司)為雇員和家屬提供醫療保險。另一部分是商業性個人醫療保險，由個人在市場上購買獲得保險，目前，這一人群在美國有1700萬人。
　　公共醫療保險是為特殊人群提供的，由聯邦政府籌資，包括七個保險項目：聯邦雇員健康福利項目(FEHBP)、三軍醫療照護計劃(TRICARE)、退伍軍人健康計劃(VHA)、印第安人健康計劃(IHS)、醫療救助計劃(Medicaid)、州兒童健康保險計劃(SCHIP)、醫療照顧計劃(Medicare)。前三項計劃是為聯邦雇員和現役軍人、退伍軍人及家屬提供醫療保險。印第安人健康計劃是為原土著及其后裔提供醫療保險。醫療救助計劃于1965年設立，旨在為低收入家庭、兒童和老人以及殘疾人等特定人群提供醫療保險，由聯邦政府和州政府共同籌資。2007年，符合條件人群有4800萬人。1997年成立的州兒童健康保險計劃是為那些不符合醫療救助計劃的低收入家庭的兒童提供醫療保險，各州管理，由聯邦政府和州政府共同籌資。2007年，7000萬兒童獲保。
　　2007年，美國無保險人群為4570萬人，占人口的15.3％。一半以上的無保險人在35歲以下多數是全職人員。不選擇保險是因為他們覺得自己還年輕，沒有必要或難以支付保險費用。
　　2000年到2007年，雇主型醫保覆蓋的非老年美國人比例從66％下降到61％。2007年或2008年，受金融危機的影響，65歲以下美國人中，三人中就有一人失去保險，成為無保險人員。
　　
　　醫療費用不斷攀升
　　
　　過去幾十年里，美國的醫療費用快速增加。從1996年到2006年，醫療成本翻了番，預計2025年，醫療成本將達到GDP的25％。近九年來，雇主性醫保費用翻了番，超過累計工資增長速度的六倍。2008年，美國的醫療費用為2400億美元，占GDP的16.6％。
　　醫療費用占GDP比重的上升從一個角度說明了國民財富的增加對醫療服務需求的上升。另外，人口老年化、技術進步和慢性病發病率的上升也推高了美國的醫療費用。
　　不斷攀升的醫療費用對個人、企業和政府而言都是一個難以負擔的重擔。過去四年中，貧困線以及貧困線以上人群支付收入的10％用在醫療服務上，其中一半人提出支付有困難。不斷上升的醫療費用占聯邦和州政府預算份額也不斷上升。
　　同時，由于存在種族和宗教、各州之間的經濟差異，美國醫療服務的質量差異懸殊。在華盛頓特區，年人均醫療費用為8295美元，而在猶他州，年人均醫療費用只有3972美元；而且，在高無保險率地區，有保險人群獲得醫療服務困難，醫生難以給患者提供滿意的醫療服務。醫改：難以完成的夢想?
　　在所有發達國家中，目前只有美國是非全民醫療保險的國家。多年以來，美國雖然以醫療效率和創新位居世界前列，但醫療費用不斷高漲，使得個人、企業、政府愈來愈難以負擔；無保險人群的比例在全職工作家庭中不斷擴大、醫療質量地區種族差異增加等等醫療系統的詬病，讓美國國內屢屢掀起要求醫療改革的討論，而多次改革，卻因為復雜的政治因素、利益集團的作用和美國人深澡根植的對政府的懷疑和對市場的崇尚而流產。
　　縱觀歷屆政府全民醫療改革的多次提出，必然伴隨著一個共同的經濟背景：經濟衰退，醫療價格飛漲，聯邦赤字增加。
　　美國是一個三權分立的國家，在分權制的憲法和制度環境中，形成了美國獨特的政治文化，決策者之間如何決策形成共識、基本價值判斷、政治可能性，以及有組織的利益集團都會對其結果產生影響。例如政黨，歷次醫療改革中民主黨和共和黨的政策立場有很大差距。民主黨傾向于擴張政府對社會政策的干預，理念上強調個人選擇，若是市場失靈，政府可以通過社會政策來干預；共和黨則不傾向于干預社會政策，政策下限是利益集團自由主義。美國醫療衛生政策處于一個動態的環境中循環，行政機構，國會委員會、政策制定者和有關利益集團的聯盟總處于變化中，決策過程就是一個結成聯盟、達成共識的過程。現實的醫療改革常常因這樣的決策體系以零碎式的漸進改革而告終。
　　奧巴馬這次的醫療改革能否逃離全民醫療改革失敗的命運?
　　
　　更為靈活和現實的改革
　　
　　奧巴馬政府的此次醫療改革，吸取克林頓政府的教訓(1994年克林頓提出了一個復雜的醫改計劃，但緊接下來就遭遇了公眾對其脆弱部分的攻擊和指責)，鑒于醫療改革的復雜性，沒有提出具體方案，只提出醫改原則，將大多數細節拋給了國會，希望為這個艱難的改革任務贏得政治支持。討論的決定都將成為奧巴馬的醫療計劃。
　　由于醫療成本的猛增，拖累了美國經濟，醫療費用的支出成為政府預算中增長最快的部分，因此降低醫療成本排到了本次政府改革的第一考量上。奧巴馬在本次醫療改革中沒有像克林頓政府那樣，強調全民醫療保險，而是將無保險人群放置一邊，強調降低不斷上升的醫療成本，將醫療成本的猛增拉到討論的前臺，在這個問題上，各利益集團、政府、醫療機構易于達成共識，共同尋找解決方案，為改革打下良好基礎。
　　奧巴馬政府為此次醫療改革提供公開討論的平臺，由白宮的醫療改革小組組織國內的由下而上的討論，歡迎各界人士參與，同時即時在網站上公布討論結果和進展，增加公眾和政治家的溝通和互動。參與者有患者、醫務人員、民主黨、共和黨人士、保險公司、醫藥、醫療器械公司、醫院和社區人員，呈現出多元化的趨勢，且具有動力達成共識的基礎。
　　2009年5月12日，六個行業參與者，醫院、醫生、保險方、雇主、政府、醫療設備和醫藥公司達成共識，將在今后10年內每年減緩醫療費用增長率1.5％，累計減少2千億美元的醫療費用。這部分節省將用來覆蓋無保險人群的醫療保險。保險公司也承諾將結束對女性參加保險的額外收費。這是醫改中的一個標志性事件，標志著政府和各利益集團的改革意愿和共識的達成。
　　但是，在金融危機的背景下，政黨之間政策立場之爭也不容忽視，利益集團與傳統阻礙全民醫療保險的力量也將繼續發揮作用。奧巴馬的醫療改革注定要在艱難中前