如何解決我國醫療改革中費用過猛增長問題

王清琴

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A文章編號：1673-0992(2009)10-237-01

一、醫療費用上升原因分析

醫療費用上升，也就是老百姓經常所說的看病貴這個微觀結論已經可以得到大量數據和事實的證明。主要原因是什么呢?筆者認為主要是結構問題，這可以從籌資、分配和使用三個方面分別討論。

1.從籌資上看，衛生總費用籌資三大塊，政府、社會和家庭。例如，1982年，政府籌資占衛生總費用的38.86％；1992年下降為20.84％，2002年下降為15.69％。1982年，家庭籌資占衛生總費用的21.65％，1992年上升為39.81％，2002年上升為57.72％。簡單的說，看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是單位花的?，F在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是醫保花的。所以看病貴。2002年，如果按照1982年的比例政府出錢的話，政府應該出2250億元，現在政府只拿了908億元。少拿了1342億元。如果家庭按照1982年的比例拿錢，只需要拿1253.54億元，現在家庭拿了3342.14億元，家庭多拿了2088.6億元，人均多拿160元?？床≡趺茨懿毁F?政府給醫院的錢少了，醫院怎么辦?政府說，不能給錢給你政策。就是設法從群眾那里多收錢的政策。所以，看病貴不是市場行為，是政府行為。是政府行為考慮不周。

2.從分配上看，1990年，衛生總費用的32.76％用于城市醫院；2003年，衛生總費用的51.16％用于城市醫院。1990年衛生總費用的10.81％用于縣醫院；2003年衛生總費用的8.19％用于縣醫院。1990年衛生總費用的10.62％用于衛生院；2003年衛生總費用的7.23％用于衛生院。1990年衛生總費用的20.93％用于門診部所；2003年衛生總費用的11.92.％用于衛門診部所。說明政府政策的導向是加強城市醫院、削弱農村和基層的社區衛生服務。醫療機構之間的競爭，勝利者是誰?病人看病需要往那里跑?除了付看病的錢外，還需要支付多少車馬費、食宿費和紅包費?

3.從使用上看，1990年，衛生總費用的75.39％用于醫療服務，25.91％用于住院服務；2000年，衛生總費用的80.25％用于醫療服務，32.57％用于住院服務；2002年衛生總費用的81.77％用于醫療服務，33.60％用于住院服務。說明衛生部門重治輕防的情況進一步惡化，衛生資源的配置明顯的不合理。

衛生總費用上述數據分析揭示的問題說明，我國從上世紀90年代以來所進行的衛生改革收效甚微，我們的改革缺乏系統分析和論證，頭痛醫頭，腳痛醫腳。為了解決某一個問題采取的政策，沒有認真研究會在別的系統發生什么影響。減少公立醫院撥款的比重，增加對公共衛生的投入，動機是好的，效果不好。

二、豪華奢侈性的衛生服務費用增加比例過大

衛生總費用既包括居民生活必需的衛生服務費用，也包括居民非必需的豪華奢侈的衛生服務費用。政府對必需的衛生服務費用承擔兜底責任，政府對豪華奢侈的衛生服務費用不承擔經濟責任。

1.福利性保險性的衛生服務費用增多。過去收入低，窮人不參加保險，政府辦不起醫療救助，隨著經濟條件的改善，家庭和政府有錢了，參加保險了，辦醫療救助了，于是有相當大的一部分居民看病可以不用支付醫療費，醫療費用由第3方支付。就是說，醫師和病人都不用付，由保險公司和政府付。這樣一來，醫師和病人一條心倘開口化錢，發生大量醫師誘導的病人認可的非必需的醫療服務費用。

2.辯護性醫療服務費用增加。什么叫做辯護性醫療服務費用?大家知道，隨著現代技術進步，醫療技術突飛猛進，醫療風險也突飛猛進。醫師對自己采取的診斷和治療措施的風險不可不防。否則一旦發生醫療糾紛，病人告到法院，醫師必須舉證替自己辯護。即使不發生醫療糾紛，醫院醫師看病，沒有看好，診斷錯誤，治療錯誤，說明你沒有水平。以后不上你這里看病了。所以，醫院和醫師都有那么一種職業習慣，就是往各種可能的危險思考，你是否有什么大病重病沒有發現，病人感冒發燒，他會懷疑是否有重病，要給你好好檢查。所以，衛生經濟學認為，不必需醫療費用急遽增加的根本原因是醫師和病人的行為導向有問題。解決醫師和病人的行為導向，解決醫院院長的行為導向，衛生局長的行為導向，是控制醫療費用不必需的增長的惟一根本對策。要使衛生局成為醫療費用控制型衛生局；醫院成為費用控制型醫院；醫師成為費用控制型醫師；病人也是費用控制型病人。需要運用行政措施和經濟杠桿改變他們的行為和動機。

三、醫療費用控制方法對策研究

1.區別什么是必需品醫療服務費用，什么是非必需的醫療服務費用。國務院辦公廳文件主張政府對基本醫療服務承擔責任。什么是基本醫療服務?從理論上講，必需品醫療服務才是基本醫療服務，非必需品的醫療服務，病人享受優待的醫療消費、醫師誘導的醫療消費、醫師辯護性醫療消費不能列入基本醫療。

2.從經濟機制上轉變醫師的費用意識。醫院的醫師成立醫師協會，成為醫院內部的獨立核算單位。醫師協會和醫院簽訂合同，實行聘任制年薪制，任期可長可短，薪金可高可低?？梢噪p向選擇。不僅可以確保醫師合理補償，而且可以轉變醫師的費用意識，因為醫師和醫院的收入沒有直接經濟聯系。

3.衛生部門職能轉變，不再擔任政府所屬醫院出資人職能，按照國資委的體制模式組建公立醫院管理中心，管理中心行政上隸屬衛生部門，經營管理上獨立自主自負盈虧今后，衛生部門不再直接代表醫院和醫師利益；由醫院協會和醫師協會分別代表醫院和醫師利益。公立醫院不再具有衛生部門保護傘；衛生部門在監管公立醫院時不再擔心自己“里外不是人”。衛生部門可以組建醫療機構監管大隊上崗執法，鐵面無私。醫療費用過快增長，病人不堪重負，應該就醫不就醫，應該住院不住院的困境一定能夠克服，醫療服務籌資公平性利用公平性和分配公平性的政策目標一定能夠實現。