看病憂思錄

夏　頤

從看病找赤腳醫生、治療靠土方,到漸漸有了先進的醫療技術和藥品;從工人醫療費用單位全報銷,到全民醫保制度;從農民沒錢看病、有病等死,到新農村合作醫療;從一分錢藥片的缺醫少藥年代,到如今的大處方、亂收費現象……

新中國成立以來,老百姓對看病有著太多的話題。

新中國成立初期:“低水平”之下的世界奇跡

很多人的心中都有這么一個疑問:剛剛建國的那段時期,我國可謂是一窮二白,缺醫少藥,戰后瘟疫橫行,特別是“洋醫生”稀缺。這時候,我們的醫療是什么樣子的?當時的老百姓是否很苦呢?

現實卻恰恰相反。這時的醫療制度之所以至今還令那么多人津津樂道,最為主要的一點就是:看病基本不花錢。

根據當時的政策規定,在城市企業工作的人,可以享受到包括疾病、養老、生育、傷殘、死亡等在內的勞保醫療制度。“你不需要出一分錢,費用完全由企業包辦。”假如你是在城鎮集體企業,那就只能“參照執行”;假如你不是任何企業的職工,而是某個企業職工的親戚,也可以享受到福利減半的勞保醫療制度。

政府公務人員、殘疾軍人、科研人員、學生的醫療經費則由各級財政在預算內安排,門診、住院都可以用公共醫療費用支出。不過,有統計表明,在公費醫療保障制度建立之初,能享受到這項福利的僅占全國人口的2%。

假如生活在農村,但是你卻沒有參加初級農業合作社,你就得自費找村子里的醫生看病,這個花費可是不小。不過,從20世紀50年代開始,我國就開始采用多項措施,緩解看病難題。在農村,我們采用農民集資一點,當時的生產大隊出一點,集中起來,形成了當時特殊模式的醫療保險;對于國家重大疫情的,由全社會來共同完成。這種模式,當時稱為“合作化醫療”。到了20世紀60年代末,毛主席發出著名的“6.26指示”,提出“把醫療工作的重點放到農村中去”,更使合作化醫療成為當時農村最紅火的人民醫療單位,農村所使用的“合作化醫療”達85%以上。可以毫不夸張地說,我們只用了相當世界1%的費用,在醫生嚴重稀缺的時候,使世界1/5的人口人人有醫療保障,被世界聯合國認為是奇跡。

改革開放前:看病照樣有些困難

20世紀80年代,“醫療市場化”改革帶來了一系列看病難、看病貴等問題。所以,很多人開始懷念改革開放前那個國家包辦一切的時代。可是,在那個時代,看病雖然不貴卻也并不是那么簡單的事。

20世紀50年代以來,由于政府大包干式的醫保制度在制度上的不完善,造成了資源的大量浪費。1965年,中共中央便發出指示:公費醫療制度應該做適當的改革,勞保醫療制度的執行也應做一些調整。

城市里的老百姓會發現,原來的福利減少了很多。如果你享受的是公費醫療,那么你就必須自行支付掛號費,原先免費的營養滋補品也就更難得到了。如果你享受的是勞保醫療,掛號費、出診費、營養滋補費都必須自行負擔,以前完全免費的治療費,也必須自己承擔一部分。最慘的還是那些沒有享受這兩項保障制度的普通民眾。看不起病、吃不起藥的問題都很常見。

由于計劃體制下的醫療機構缺乏創造力,到了20世紀70年代末,多數醫院的設備和技術已經無法滿足民眾的要求,病床少、醫生少,新設備更是緊缺。而恰巧在這時,各種慢性病開始大肆入侵人們的健康,如心腦血管、惡性腫瘤、精神疾病等,真實屋漏偏逢連夜雨,這就大大增加了醫療服務的復雜性。“即便你再有錢,照樣看不上病!”

當時的農村,實行的是以衛生院為中心,包括正式醫生帶頭、赤腳醫生為輔助,小病在農民的家庭炕頭上就醫治了;重的轉往上級衛生院。當時公社里有衛生院,大隊有衛生所,赤腳醫生邊勞動邊看病。全面立體的衛生網絡可謂覆蓋了全國的農村。但是在農村,合作醫療制度也有很多需要完善的地方。如果你生的是感冒、咳嗽之類的小病,那好辦;如果不是,可就是一件很麻煩的事了。由于缺乏相應的技術設備,“放下鋤頭拿起針頭”的赤腳醫生也會束手無策。因此,你還要跑到縣城醫院里去接受治療。但是,當時的農村居民是無法享受到城里人的勞保醫療和公費醫療的。所以,你還得支付掛號費和部分醫療費用。然而,這部分醫療費用就會給公社的資金造成巨大壓力。因此,農村合作醫療體系往往對這種送縣治療的病人名額進行限制。同時,公社里的赤腳醫生往往擔任把關人的角色,病人需不需要進一步治療都由他們來決定。不難想象,看病的權利都可能被別人剝奪,那種感覺可真是不好受!

而在20世紀60年代以前,中國的醫療資源基本都是向城市傾斜的。什么新興的醫療設備、新培養的醫務人員、衛生部的資金啊,多數都被城市截留下來。直到1965年,毛澤東批評衛生部“不是人民的衛生部,改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了”之后,醫療人員和設備才開始大規模的下鄉。

改革開放后:市場化改革的憂思

城里老百姓可能會晚一些感受到改革開放以后醫療體制的變化。不過,雖然晚了些,但還是劇烈的。“那個時候,幾乎每個人都在提著心吊著膽,生怕哪一天突然又來了那么一個大變化,未來是個無法確定的大大的未知數。”

如果你在一些老國企工作,這種感覺會更加明顯。改革開放以后,很多單位開始自負盈虧,領導們開始削減勞保支出。“打這以后不會再有免費的午餐了!”更不幸的是,隨著企業的破產改制,更多的國有企業員工失業、失去醫保。醫療保障少了,看病費用也開始越來越貴,看病也越來越不方便。

從1985年的“醫改元年”開始,政府對公立醫院實施“給政策、不給錢”的改革。1992年,“醫療市場化”開始提速。但真正醫療市場化需要的競爭和保險監督機制卻一直缺席,衛生部門既當運動員又當裁判員,而民營醫院遲遲進不了社保,對營利性醫院征收高額稅收,這都使得社會力量不敢進入醫療行業與之競爭。更重要的是,中國目前沒有人來為患者的經濟利益守門,這讓很多人一進醫院,就覺得成了待宰的羔羊。

其實,中國農村的經濟制度改革要比城市早一些。包產到戶到來帶來了很多好處,但是免費或廉價的公共醫療服務卻減少了。人民公社瓦解,合作醫療亦漸漸消失。鄉村醫生一下子斷了收入來源,紛紛轉行,或者承包衛生所。原來公社里的赤腳醫生,陡然變成了“精明”的生意人。當時,許多農民有病大多都扛著,或者用一些土辦法;有些病確實能扛過去,“扎針拔罐子,不好也能去一半子”;可有些心腦肝腎器質性病變的是扛不過去的,更別說得了癌癥或意外傷殘了。

改革開放雖然提高了農民的生活,農民也可進城就醫了,可是他們最怕生病更怕生大病。在這種情況下,不管是農民還是城里人都會理性地去不管那些感冒之類的小病。有調查數據說明,“一般小病不上醫院、不吃藥”的比例劇增。而絕大多數農民認為普遍存在著“由于家庭成員有病在身導致生活困難”現象。“辛辛苦苦十幾年,一病回到解放前。”雖然也有醫藥下鄉,但是多是些城里的剩藥。一時間農民們怨聲載道,不過他們一直都在渴望政府能夠出個政策“幫助”他們。

不過,就在這時,國家及時雨般地在全國推開了“新農村合作醫療制度”,農民的健康有了保障,小康生活也有了保障。雖然每人看病還要掏一部分錢,但是不可能再因病返貧回到“解放前”了。

新醫改:公益性漸行漸近

“天地之間,莫貴于人。”通過深化醫藥衛生體制改革來解決目前存在的難題成為人心所向。但是,醫改卻因其復雜性及長期性而屢次走入“滯產”的窘境。新醫改方案從討論到臨盆,其間也已經歷過諸多修改、爭議,在不斷達成共識的基礎上,仍然伴隨著各種利益方的爭議與羈絆,以及困擾醫改多年的老問題、“硬骨頭”。

2009年4月6日,國務院出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》),確立了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療衛生服務”的總體目標,給了人們無數的期待、驚喜以及憧憬。

方案鼓勵公立醫院門診藥房改為零售藥店,通過逐步取消藥品加成、設立藥事服務費等方式,改變以藥補醫機制。《意見》也被稱為是一部為了建立中國特色的醫藥衛生體制、逐步實現人人享有醫療衛生服務遠大目標的綱領性文件。透視《意見》中的創新之處,我們不難發現:中國正在嘗試著用自己的解決方案來破解醫療這個世界性的難題。

《意見》要求“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。《意見》所提倡的全民醫保也為緩解“看病貴”這一頑疾注入一劑良藥。除此,包括服務“均等化”、降低藥價、醫藥分開、管辦分開、人才流動等在內的社會問題也作了明細規定。

雖然新一輪的醫改中有了新變化、新實惠,同樣也伴隨著新的疑問和難題,各方對新醫改方案能否解決老百姓看病難問題依舊難以樂觀。“新醫改能否順利實現人人享有基本醫療衛生服務的預期目標?”但是在政府的主導以及投入巨資不斷深入推進、全體醫務人員的積極參與以及全社會的理解和支持之下,相信承載著百姓希望、社會厚望的醫改航船必將繼續破冰前行,擁有一個嶄新的未來!