社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題分析

張曉燕　宣學(xué)柱

摘要：要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，首先要解決的問(wèn)題就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題，而從我國(guó)的現(xiàn)狀來(lái)看，籌資與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的問(wèn)題也確實(shí)成為阻礙我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸，亟待改進(jìn)和完善。籌資機(jī)制的多元化和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)亩鄻踊瘎?shì)在必行，只有建立了多層次、多形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)才能拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展空間實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；籌資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制；可持續(xù)發(fā)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R126.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198(2009)12-0050-02

1現(xiàn)狀

目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制主要由以下幾個(gè)方面構(gòu)成；

(1)政府的財(cái)政支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)的具體表現(xiàn)，大量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公共和準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)，必須有政府政策與資金的支持才能得以開(kāi)展和維持。

(2)業(yè)務(wù)收入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入包括醫(yī)療收入和藥品收入。醫(yī)療收人則包括門(mén)診收入和住院收入，門(mén)診收入又包括掛號(hào)費(fèi)、檢查收入、治療收入、和手術(shù)收入；住院收入包括床位收入、檢查收入、治療收入、和手術(shù)收入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療收入是對(duì)其醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其收入的多少取決于社區(qū)提供的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。

(3)其他收入。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的其他收入是指除了政府的財(cái)政補(bǔ)助和其自身的業(yè)務(wù)收人以外的收人。包括培訓(xùn)收入，救護(hù)車(chē)收入，廢品變價(jià)收入等等，可能還包括一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身申請(qǐng)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)或課題經(jīng)費(fèi)等。這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入的一個(gè)潛力來(lái)源，后面筆者將有所涉及。

上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)具體收入數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2存在的問(wèn)題

2.1政府投入不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)公益性事業(yè)，提供眾多的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府應(yīng)當(dāng)大力支持，但縱觀我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資渠道可知，我國(guó)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入嚴(yán)重不足。政府投入不足具體體現(xiàn)在兩方面：

(1)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入經(jīng)費(fèi)不足。從衛(wèi)生總費(fèi)用的角度來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元逐年遞增到2006年的9843.34億元，在短短28年里增幅將近90倍之巨，反觀此時(shí)政府預(yù)算衛(wèi)生支出則從1978年的35，44億元增加到2006年的1778.86億元，增幅雖也將近50倍，但比起衛(wèi)生總費(fèi)用的增幅，速度慢了將近一倍。也許從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成比上看，更能說(shuō)明問(wèn)題。由于政府的衛(wèi)生支出不足，那么相應(yīng)的對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助當(dāng)然也就不足，這是必然的。

(2)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不足。我國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和配置的不合理，嚴(yán)重制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。在我國(guó)，衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)需求大部分在基層，但城市衛(wèi)生資源80％集中在大醫(yī)院，僅有20％不到在社區(qū)。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)省市級(jí)大醫(yī)院1450例門(mén)診病例和1100例住院病例的分析研究表明，門(mén)診病例中，有64.5％可以在社區(qū)解決，住院的慢性病患者中，有76.8％可以在社區(qū)解決或接受家庭醫(yī)療服務(wù)。

2.2業(yè)務(wù)收入不合理

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入偏低。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主要是預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等基層衛(wèi)生服務(wù)。以預(yù)防保健服務(wù)來(lái)說(shuō)，政府對(duì)預(yù)防保健的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)通常不足其預(yù)防保健和公共衛(wèi)生支出的40％，而其他的都要靠其自己創(chuàng)收，而預(yù)防保健的服務(wù)項(xiàng)目雖有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到其作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的公益性，其收費(fèi)通常都很低，一般都是低于其服務(wù)成本的。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品收入過(guò)高。由表1可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品收入是其最主要的收入來(lái)源，占總收入的50.2％，是醫(yī)療服務(wù)收入的兩倍之多。目前我國(guó)絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都存在著對(duì)藥品收入的依賴(lài)性。落人了“重有形實(shí)物、輕無(wú)形服務(wù)，以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防”的惡性循環(huán)中。

2.3其他收入來(lái)源不足

由表1可知，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的其他收入僅占其總收入的4.1％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于另外兩項(xiàng)收入。其他收入應(yīng)當(dāng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除了政府補(bǔ)助收入和業(yè)務(wù)收人之外的另一大收入來(lái)源，但從目前的情況來(lái)看，我國(guó)的大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在這方面做得還很不夠，還是沒(méi)能充分挖掘這方面的籌資潛力。

3對(duì)策性建議

3.1加大政府投入

具體可側(cè)重以下幾個(gè)方面的投入：(1)負(fù)責(zé)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和前期投入。(2)增加人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的地位、待遇和再培訓(xùn)等，以吸引優(yōu)秀人才。(3)加大公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的投入，如預(yù)防保健、健康教育等。(4)負(fù)責(zé)脆弱人群和主要危害人民健康的疾病的投入，如慢性病防治和流行病學(xué)調(diào)查等。(5)成立專(zhuān)門(mén)基金，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)和設(shè)備更新的經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。目前政府只注重提供啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)卻忽略了系統(tǒng)和設(shè)備更新的費(fèi)用。

在增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入的同時(shí)政府還應(yīng)當(dāng)盡量減少其支出，如：(1)降低對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)稅收比例。(2)規(guī)定新建、改建或擴(kuò)建小區(qū)要預(yù)留出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的用房，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)租房的租金(有調(diào)查指出房租占部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出的比例較高，很多中心或站的房租占到總支出的10％以上，最高的甚至可達(dá)29.59％)。(3)降低對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策性收費(fèi)等。

關(guān)于政府補(bǔ)償總額的數(shù)量問(wèn)題，有關(guān)學(xué)者按照目前社會(huì)平均勞動(dòng)生產(chǎn)率和平均勞動(dòng)耗費(fèi)的每單位服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算的總成本得出其測(cè)算額為：一般情況下政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償總額應(yīng)當(dāng)占當(dāng)?shù)刎?cái)政支出的比例為0.05％(A服務(wù)包)或0.2％(B服務(wù)包)。筆者認(rèn)為該百分比可以作為各地各級(jí)政府在制定當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資政策時(shí)的參考指標(biāo)。

3.2調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)

(1)理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)體系，其重點(diǎn)是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。要制定并完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括健康查體、保健咨詢(xún)、保健指導(dǎo)、家庭護(hù)理以及提供康復(fù)器材、家庭康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目。具體的項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及建議收費(fèi)價(jià)格如下(以下僅列舉兩項(xiàng)，其余略)：

普通門(mén)診的價(jià)格在這里包括門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)之和，是一項(xiàng)非常重要的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以1名醫(yī)務(wù)人員20min診療1個(gè)病人作為標(biāo)準(zhǔn)，得出上表。上門(mén)門(mén)診包括路上來(lái)回時(shí)間，一般平均次均服務(wù)時(shí)間是普通門(mén)診的2倍，其成本測(cè)算結(jié)果和收費(fèi)價(jià)格也基本上是普通門(mén)診的2倍左右(具體數(shù)據(jù)略)。

(2)理順?biāo)幤穬r(jià)格體系。目前我國(guó)正逐步試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收支和藥品收支分開(kāi)核算的管理制度。實(shí)行醫(yī)藥分離制度的目的是控制醫(yī)療單位藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例，控制藥品收入的增長(zhǎng)幅度，切斷醫(yī)療單位與藥品經(jīng)銷(xiāo)之間直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，逐步削弱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的依賴(lài)。當(dāng)然這樣會(huì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入有較大影響，故政府應(yīng)當(dāng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上繳的藥品收入中合理的返還一定比例的資金，支持其發(fā)展。

3.3積極拓展其他收入來(lái)源

(1)積極發(fā)展家庭保健合同。作為社區(qū)籌資的一種方式，是以契約方式與社區(qū)居民建立比較穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性、綜合性得以體現(xiàn)。

(2)積極爭(zhēng)取民政部門(mén)等的專(zhuān)項(xiàng)資金投入，積極吸納社區(qū)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)或個(gè)人捐助等。

(3)成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基金，由社區(qū)內(nèi)有關(guān)單位和個(gè)人交納一定的費(fèi)用，專(zhuān)款專(zhuān)用。

(4)申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)資金支持，向國(guó)際有關(guān)組織爭(zhēng)取項(xiàng)目資金。我國(guó)部分城市已經(jīng)獲得過(guò)UHPP的資助，并取得了良好效果。