奧巴馬醫改：妥協造就次品

■文/易茅

奧巴馬醫改：妥協造就次品

■文/易茅

奧巴馬面對關鍵性爭議不敢做出斷然決定，希望能夠用妥協方案討好各個方面，并且過度依賴包裝去煽動群眾支持，而不是理性說服民眾。

9月9日，奧巴馬在國會發表關于非法移民提供免費醫療保障問題演講時，坐在第五排的共和黨議員喬·威爾遜沖著奧巴馬高聲喊道：“你撒謊！”

新聞提示 9月12日，華盛頓爆發萬人游行抗議奧巴馬的醫改計劃。而在幾天前，當奧巴馬在美國國會“推銷”醫改方案時，南卡羅來納州議員喬·威爾遜當場大喊：“你撒謊！”

奧巴馬執政以來的最大考驗已經到來。

美國估計到2012年每年有4.3萬億美元（相當于GDP的1/4）花在醫療上，這顯然已經失控，改革刻不容緩，問題是該如何改革。

醫療產品本質上是一種稀缺的剛性商品，說它剛性因為人人都需要，稀缺是無論是合格的醫生還是患者需要的先進療法都不可能應市場需求無限制生產。對于這種商品，只會有兩種現象，一種是國家包辦保證惠及每個人，另一種是交給市場。前者的缺點是效率低下。例如我有個在英國的朋友牙痛，結果被告知手術要排隊一年。后者則會造成價格大幅度上漲（類似于香港的房地產市場）。

奧巴馬的醫改政策本質上是向前者靠攏，但他知道很難直接說服崇尚競爭和市場的美國人，于是又開始了他競選時屢試不爽的包裝手法：把醫改方案說成能夠惠及全民，又能削減成本，還不壓抑創新。但這次，美國人民似乎并不買賬。

美國醫保有個重大問題，就是不向雇主替員工支付醫療保險征稅，這聽上去還不錯。但在實際上操作中，由于雇員不是從自己工資中掏出醫保費用，就不會慎重考慮控制成本，于是工會不斷要求雇主提高醫保福利去購買更高端的保險，等于和保險公司形成一種唱和共謀關系。雇主在工會的壓力和可以減少稅負成本的誘惑下很容易退讓，最終導致醫保成本的增加大大快于工資和經濟的增長。通用汽車宣布破產的一個重大原因就是醫療保險和養老金負擔太重。

對這個問題，麥凱恩的解決辦法是把福利工資化并且要征稅，但是奧巴馬既不愿意太得罪工會，又想削減成本。于是他的方案是對保險公司的高端保險征稅，認為這樣可以增加高端保險成本，讓工會放棄一味追逐更好的保險。問題是這一方案本質上并沒有打破工會和保險公司的共謀關系，同時又對愿意付錢購買高端保險的高收入人群不公平，因為這個方案等于在給他們加稅。

奧巴馬方案中另一個重大問題就是模仿歐洲的辦法大幅削減醫保中個人承擔的比例，甚至是一個很小的固定費用。這種辦法就會造成患者、醫院都不關心醫療費支出。可能隨便一個小病，醫院都會把核磁共振等等昂貴的手段用上以便謀求更高的利潤。

奧巴馬曾在演講中慷慨激昂地說：“美國這樣一個偉大的國家怎么能夠容忍有三千萬人沒有保險！”問題是在美國現在的財富實力下，教會和私人慈善機構已經能夠向這三千萬沒有醫療保險的人群提供基本醫療保障，而且，美國法律規定：任何醫院不得拒絕急診病人，這也確保無論患者有無醫保，重急病都可以得到醫治。

另外，奧巴馬醫療改革最主要問題就是他面對關鍵性爭議不敢做出斷然決定，希望能夠用妥協方案討好各個方面。過度依賴包裝去煽動群眾支持，而不是理性說服民眾。這可能也是他執政的風格，但這次也許就是他失敗的開始。

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