獻策新醫(yī)改：淺談社區(qū)首診制的實現(xiàn)

馬春燕

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系著人民的生命安全和身體健康，是重大的民生問題，我國政府對比非常重視并取得了顯著成就。但當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求之間的矛盾還比較突出，“看病難、看病貴”仍然困擾和制約著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康的維護。為解決這一問題，2009年4月《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)中把重點放在社區(qū)，提出“加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡……逐步承擔起居民健康‘守門人的職責”、“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。”在隨后下發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》中也明確提出“開展社區(qū)首診制試點”。

一、推行社區(qū)首診制的重要意義

所謂社區(qū)首診制度(the system of the first treatment in the community)，是指居民在患病需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機構接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。

一直以來，我國居民可以自由地到大醫(yī)院去看普通門診，病人就醫(yī)嚴重向大醫(yī)院傾斜，使得三級醫(yī)院承擔了大量的常見病、多發(fā)病的診療任務，基層醫(yī)療機構的診療量不到大醫(yī)院總診療量的30％。這種自由的代價自然是醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的上漲。那么，是不是這些病人確實都有必要到大醫(yī)院門診就醫(yī)呢?根據(jù)調(diào)查，大型綜合醫(yī)院門診病例中，64.18％的問題是可以在社區(qū)解決的，若實現(xiàn)病人的合理分流，則可節(jié)省40％的醫(yī)療費用。因此，實行社區(qū)首診制，引導病人合理分流，可使大量常見病、多發(fā)病在社區(qū)得到解決，一方面可以減輕大醫(yī)院過高的診療壓力，緩解“看病難”問題，提高衛(wèi)生資源的利用效率，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置；另一方面，可以以相對更為低廉的費用滿足居民的基本醫(yī)療需求，從而緩解“看病貴”問題。

實行社區(qū)首診制，能更好地適應我國人口老齡化和疾病譜的改變，使居民獲得及時、有效、連續(xù)、穩(wěn)定的服務，更好地維護和促進社區(qū)居民的健康。無論是老年人還是慢性病人先去社區(qū)進行治療和護理，或者建立家庭病床，可使社區(qū)全科醫(yī)生與患者形成一對一關系，建立居民健康檔案，對居民的健康進行科學管理，提供健康教育、醫(yī)療保健、護理和康復治療等綜合性的醫(yī)療服務。如果社區(qū)醫(yī)生無法診治的再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并將居民在社區(qū)和上級醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時更新和補充到居民健康檔案中，掌握居民的健康狀況。這樣，若患者病情穩(wěn)定后再回到社區(qū)，社區(qū)也可方便地對其繼續(xù)觀察、護理，從而實現(xiàn)對社區(qū)居民持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的負責照顧，更好地維護和促進社區(qū)居民的健康。

二、實現(xiàn)社區(qū)首診制的具體建議

推行社區(qū)首診制是滿足我國居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、緩解“看病難、看病貴”問題的主要趨勢和必然選擇。但是現(xiàn)階段，在我國全面推行社區(qū)首診制的條件還不具備。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療水平較低，缺乏對病人的吸引力，病人對社區(qū)衛(wèi)生服務機構也缺乏了解和信任。針對目前推行社區(qū)首診制面臨的制約因素，政府及有關部門應積極采取有效措施，為試點到全面推行社區(qū)首診制創(chuàng)造成熟的內(nèi)外條件。

那么怎樣才能使普通民眾愿意選擇首診到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，也就是真正實現(xiàn)社區(qū)首診呢?筆者認為，可以從以下幾個方面入手：

1、提高社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉度

社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉是實現(xiàn)社區(qū)首診制的前提。相關部門和機構應該采取多種形式、多種層次開展對社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉度：從政府及衛(wèi)生行政部門來說，可以通過主流新聞媒體對社區(qū)衛(wèi)生服務和社區(qū)首診制進行大力宣傳，形成廣泛的社會輿論支持，引導民眾轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以聯(lián)系所在社區(qū)及街道，通過社區(qū)板報、組織講座、參與社區(qū)活動、發(fā)放傳單等形式，宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的機構設置、地點、服務內(nèi)容、服務形式、相關政策等，在宣傳中突出社區(qū)衛(wèi)生服務的特色和社區(qū)首診的好處。同時社區(qū)衛(wèi)生服務人員要以過硬的診療技能、良好的服務態(tài)度來實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務的無形宣傳，形成“一傳十、十傳百”的擴大效應。

2、鍛造社區(qū)衛(wèi)生服務的認可度

社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可是實現(xiàn)社區(qū)首診制的基礎和關鍵。居民的就醫(yī)行為關系到自身的健康和生命安全，所以老百姓只會選擇信得過的醫(yī)療衛(wèi)生機構去就醫(yī)。居民患病后是否愿意首診到社區(qū)衛(wèi)生服務機構去，關鍵在于，社區(qū)衛(wèi)生服務機構是否能很好的提供普通門診服務，并且合理的轉(zhuǎn)診。簡言之，就是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力和服務質(zhì)量要有保障。

首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務的硬件方面，政府要承擔起主要責任，加大財政投入，加快建設社區(qū)衛(wèi)生服務機構，負責相關的基礎設施、基本設備、人員經(jīng)費及開展公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費。同時，可以鼓勵社會資本進入社區(qū)衛(wèi)生服務領域，使更多的醫(yī)療機構，例如一級二級醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、民營醫(yī)院向社區(qū)下沉，以增加社區(qū)衛(wèi)生服務的供給能力，并通過良性競爭促使各社區(qū)衛(wèi)生服務機構改進服務質(zhì)量，提高服務效率。對于這些機構提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，政府可以通過出資為社區(qū)居民購買的方式或與醫(yī)療保險機構簽訂合同等方式實現(xiàn)服務的提供；對于其承擔的公共衛(wèi)生服務，則由政府負責費用補償。政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構還要實行強有力的監(jiān)督，制定相關規(guī)定，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構的行為，進行考核評價并實施獎懲措施來保證其功能的有效發(fā)揮。

其次，在英國等社區(qū)衛(wèi)生服務較為完善的國家，扮演居民健康“守門人”角色的是全科醫(yī)生。也就是說，社區(qū)首診制是通過全科醫(yī)生來實現(xiàn)的。但是目前我國社區(qū)衛(wèi)生機構不僅普遍缺乏合格的全科醫(yī)生(全國僅有2千多人具備全科醫(yī)師資格)，而且現(xiàn)有衛(wèi)生技術人員大多學歷低、觀念落后，技術水平不高，導致了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的能力和服務質(zhì)量的懷疑和不信任，影響了社區(qū)首診制的推行。面對這樣的現(xiàn)狀，我們亟需培養(yǎng)和壯大社區(qū)衛(wèi)生服務的人才隊伍。全科醫(yī)生今后將成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務的主力軍，國家應加大高等醫(yī)學教育對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，規(guī)范全科醫(yī)生的資格認證和準入制度。但是在我國，全科醫(yī)生的培養(yǎng)和其隊伍的壯大還需要一個發(fā)展過程，所以現(xiàn)階段提高社區(qū)醫(yī)生的水平是當務之急，可以通過如下方式：一是對社區(qū)衛(wèi)生服務的在崗技術人員進行嚴格的全科醫(yī)學培訓，并通過考試取得全科醫(yī)生資格證書后再上崗從業(yè)；二是社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以返聘一批退休專家到社區(qū)服務；三是鼓勵一批高等醫(yī)學院校的畢業(yè)生到社區(qū)工作；四是定期組織一批大醫(yī)院的臨床科室具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生到社區(qū)坐診。另外，新醫(yī)改方案中提出“探索允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”，這樣就可以通過允許一些大醫(yī)院的醫(yī)生或?qū)＜以谧约腋浇纳鐓^(qū)醫(yī)院掛點的方式，來實際提高社區(qū)衛(wèi)生服務的診療能力和服務水平，吸引居民到社區(qū)就醫(yī)。

第三，作為醫(yī)療服務體系和居民健康的“守門人”。社區(qū)

衛(wèi)生服務的關鍵資質(zhì)不僅是必須提供良好的普通門診服務，尤其應該具備正確判斷服務對象病情嚴重程度從而采取適當轉(zhuǎn)診措施的能力，所以，還應完善雙向轉(zhuǎn)診制度。由衛(wèi)生部門制定出臺雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范，包括轉(zhuǎn)診標準、轉(zhuǎn)診制度和有效的監(jiān)督管理機制，明確醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能、職責及服務范圍，并嚴格限定各自的職能，真正貫徹落實相關政策。

3、突出社區(qū)衛(wèi)生服務的吸引力

社區(qū)衛(wèi)生服務對社區(qū)居民就醫(yī)的吸引力是實現(xiàn)社區(qū)首診制的催化劑。對于社區(qū)首診制的推行，完全使用強制手段不見得能收到良好的效果，應注重采用多種方式突出社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)越性，吸引人們自覺自愿的選擇社區(qū)首診。

第一，以較高的醫(yī)保報銷比例和較低的診療、藥品價格突出社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)越性，吸引居民選擇社區(qū)首診。

一方面，醫(yī)保政策應向社區(qū)衛(wèi)生服務傾斜，將考核合格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和相關的診療項目、藥品目錄納入醫(yī)保體系，較大幅度地拉開到社區(qū)衛(wèi)生服務機構和到醫(yī)院就診的報銷比例之間的差距，條件成熟的地區(qū)可以實行未經(jīng)社區(qū)首診直接到醫(yī)院看病的費用醫(yī)保不予報銷的措施。另外還可以探索單病種如高血壓等慢性病，在社區(qū)就診自付比例低于醫(yī)院等措施吸引病人，使社區(qū)首診得以實現(xiàn)。

另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務作為基本醫(yī)療服務，應該以較低的就診費用體現(xiàn)其優(yōu)越性。根據(jù)新醫(yī)改意見，從2009年起，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部配備和使用國家基本藥物目錄中的基本藥物，并按照購進價格實行零差率銷售，而且基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。通過這些措施，居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診就能獲得經(jīng)濟上的實惠，從而引導他們選擇社區(qū)首診。

第二，通過有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務具有的“醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導”六位一體的服務功能，最大限度地維護和促進社區(qū)居民的健康，吸引居民選擇社區(qū)首診。隨著我國人口老齡化和疾病譜的改變，威脅居民健康的越來越多的是慢性病，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可充分發(fā)揮“六位一體”的優(yōu)勢，開展所在社區(qū)的常見病、多發(fā)病防治知識的健康教育與康復保健，增進社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療機構及相關防病治病知識的了解。社區(qū)衛(wèi)生服務機構還可根據(jù)社區(qū)診斷，明確社區(qū)常見健康問題，并采取高效的干預手段，促進社區(qū)居民的群體健康；同時根據(jù)居民的健康檔案，有針對性地開展個性化服務，對居民個體實現(xiàn)連續(xù)、穩(wěn)定的健康維護，以最大限度的保護、促進個體和群體的健康來吸引社區(qū)居民。

第三，通過不同于醫(yī)院的多樣化服務方式和地理位置的優(yōu)越性，為社區(qū)居民就醫(yī)提供最大的方便，滿足社區(qū)居民的多樣化需求，吸引居民選擇到社區(qū)首診。一方面通過合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置社區(qū)衛(wèi)生服務機構，在空間上，使社區(qū)居民就診更及時、方便；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務的服務方式比較多樣，可以通過坐門診、上門服務、設立家庭病床等方式實現(xiàn)對病人的診療、護理，還可以通過設立熱線為社區(qū)居民提供24小時的醫(yī)療保健知識和咨詢，以滿足不同病人的多樣化需求，實現(xiàn)社區(qū)首診。

社區(qū)首診制是滿足我國居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，緩解“看病難、看病貴”問題的重要措施，現(xiàn)階段我國在推行社區(qū)首診制方面還存在很多問題和制約因素，我們要調(diào)整觀念、提高認識，只有政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保障部門、社區(qū)(街道)以及廣大居民多方參與和協(xié)調(diào)互動，在社會層面上形成廣泛共識，才能更好的推行社區(qū)首診制，為維護我國人民的健康服務。

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