房顫患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療的策略

賀耀宗

目前在臨床上，對(duì)心臟病患者進(jìn)行抗凝治療(包括抗血小板治療)已經(jīng)成為治療心臟病的一種主要措施，特別是對(duì)心房纖顫(簡(jiǎn)稱房顫)患者，幾乎都要進(jìn)行抗凝治療。雖然通過(guò)長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐，人們已在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍有一部分心臟病患者未能接受規(guī)范的抗凝治療，這使得他們不得不承受巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

房顫是最常見(jiàn)的一種心律失常，幾乎所有的心臟病患者都可能并發(fā)房顫。房顫不僅可導(dǎo)致人體的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，也是形成血栓的最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，房顫還會(huì)引起腦卒中、腸系膜栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等疾病。在臨床上，按照患者有無(wú)瓣膜性心臟病可將房顫分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫。那么，這兩類房顫患者應(yīng)如何進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療呢?

1、瓣膜性房顫(如二尖瓣狹窄伴有房顫)患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率比常人高約18倍。該類房顫患者若進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療，可使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率降低50％。具體的抗凝治療措施是：瓣膜性房顫患者可長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行治療，以使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0之間。華法林的常規(guī)用法是：第一天可口服15—20毫克(年老體弱或糖尿病患者的用量可減半)，第二天可口服5—10毫克，3天后可口服2.5—5毫克。需要注意的是，該病患者使用法華林的劑量可根據(jù)凝血時(shí)間隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。患者若在進(jìn)行抗凝治療期間發(fā)生了血栓栓塞性疾病，可每天加用80—160毫克的阿司匹林，并使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值提高至2.5～3.5之間。

2、大部分房顫患者患的都是非瓣膜性房顫。每年大約有5％的非瓣膜性房顫患者會(huì)發(fā)生腦栓塞等血栓栓塞性疾病，因而該類患者是預(yù)防血栓栓塞性疾病的重點(diǎn)人群。臨床實(shí)踐證實(shí)，進(jìn)行抗凝治療可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的幾率降低68％，發(fā)生死亡的幾率降低33％，還可使已并發(fā)腦栓塞的人發(fā)生重大心血管事件的幾率降低47％。

可將非瓣膜性房顫患者形成血栓的危險(xiǎn)因素分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。其中高危因素包括：年齡大于75歲，且伴有高血壓和左心室功能減低等病癥；中危因素包括：年齡在65～75歲之間，且患有糖尿病和冠心病等疾病；低危因素包括：年齡小于65歲，不伴有上述兩種危險(xiǎn)因素中的病癥。研究發(fā)現(xiàn)，具備1個(gè)以上危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者，每年發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率為7.2％，而沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的該病患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率僅為2.5％。

具備高危因素的非瓣膜性房顫患者可長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行抗凝治療，并應(yīng)將凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0—3.0之間；具備中危因素者可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療；具備低危因素者則可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行治療，也可不必進(jìn)行抗凝治療。在進(jìn)行抗凝治療期間若發(fā)生了血栓栓塞性疾病，具備高危因素的該病患者可增加華法林的用量，同時(shí)還應(yīng)加用阿司匹林進(jìn)行治療，以使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值提高至2.5—3.5之間。具備中危因素者則應(yīng)改用華法林進(jìn)行治療。

需要注意的是，進(jìn)行抗凝治療的主要危險(xiǎn)是可使患者發(fā)生出血性疾病(發(fā)生率低于1％)，尤其是老年房顫患者更容易發(fā)生這種情況。因此，房顫患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)應(yīng)將凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.5—3.0之間，這樣才能使抗凝治療既安全又有效。華法林屬于小分子物質(zhì)，可通過(guò)胎盤引起產(chǎn)婦和胎兒發(fā)生大出血及其他病變，故孕婦應(yīng)禁用該藥，若確需進(jìn)行抗凝治療，可選用普通肝素等大分子抗凝藥。

本欄目編輯龐毓文