并發(fā)心臟病的糖尿病患者如何選用降糖藥

李長(zhǎng)玉

從廣義上講，糖尿病患者易并發(fā)的心臟病主要包括冠心病、心肌病和心臟自主神經(jīng)病變，其中最常見的是冠心病(約占80％)。冠心病的病理基礎(chǔ)是患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生了硬化、狹窄或阻塞而引起的心肌缺氧、缺血和壞死。那么，并發(fā)心臟病的糖尿病患者在治療時(shí)該選用哪些降糖藥呢?

1磺脲類藥物：該類藥物能與分泌胰島素的β細(xì)胞膜上的磺脲類藥物受體結(jié)合，使阻礙胰島素分泌的鉀通道關(guān)閉，使促進(jìn)胰島素分泌的鈣通道開放，這樣鈣離子就能順利地進(jìn)入β細(xì)胞，并刺激β細(xì)胞分泌胰島素，從而可起到降血糖的作用。

值得注意的是，磺脲類藥物受體不僅存在于β細(xì)胞膜上，還存在于血管、心肌等細(xì)胞膜上。目前，已知的磺脲類藥物受體有R₁、R₂A和R₂B三種類型。而磺脲類藥物因品種和結(jié)構(gòu)的不同，對(duì)受體結(jié)合的選擇性與敏感性也不一樣。例如，格列奇特(達(dá)美康)只與R₁型受體結(jié)合，因而該藥僅能作用于胰島β細(xì)胞，對(duì)患者的心肌、血管無(wú)影響。而格列本脲(優(yōu)降糖)與上述三種受體均能結(jié)合，它除了可刺激胰島素分泌外，還能影響患者心肌與血管的功能。正常情況下，心肌在進(jìn)行物質(zhì)能量的交換時(shí)，需要鉀通道開放和血管擴(kuò)張，以便于獲得足夠的血液和能量。而格列本脲除了可作用于R₁型受體外，還可作用于心肌細(xì)胞的R₂A型受體，并可使鉀通道關(guān)閉，因而會(huì)加重患者心肌缺血和缺氧的程度。故糖尿病并發(fā)冠心病心絞痛的患者，應(yīng)首選格列奇特而不是格列本脲進(jìn)行治療。格列美脲(亞莫利)也可與心肌細(xì)胞的R₂A型受體結(jié)合，但它們之間的結(jié)合力相對(duì)弱些，因而可作為糖尿病并發(fā)心臟病患者進(jìn)行治療的次選藥物。其他磺脲類藥物受體的結(jié)合部位尚未研究清楚，故糖尿病患者不可隨意選用。

2α葡萄糖苷酶抑制劑：該類藥物在人體的腸道內(nèi)可抑制碳水化合物分解為單糖，阻礙和延緩糖的吸收，從而可明顯地降低糖尿病患者的餐后高血糖。由于α葡萄糖苷酶抑制劑口服后很少被人體吸收，故對(duì)心、腦、肝、腎無(wú)影響，但常可使患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、食欲減低等不良反應(yīng)。常用的α葡萄糖苷酶抑制劑是拜唐平和倍欣。拜唐平的用法是：每次服50毫克，每日服3次；倍欣的用法是：每次服0.2毫克，每日服3次。

3雙胍類藥物：該類藥物可提高胰島素的敏感性，抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，可明顯地降低糖尿病患者的空腹和餐后血糖。同時(shí)，雙胍類藥物還具有降體重、降血脂的作用。雖然雙胍類藥物沒有直接損害患者心肌的作用，但它卻常可使其出現(xiàn)惡心、腹脹、疲乏無(wú)力等不良反應(yīng)，所以患有不穩(wěn)定型心絞痛和心功能不全的糖尿病患者應(yīng)慎用該類藥物。

4胰島素增敏劑：該類藥物可增強(qiáng)胰島素的敏感性。是2型糖尿病和糖耐量減低患者進(jìn)行治療的首選藥物，并常與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合使用。常用的胰島素增敏藥是文迪雅(羅格列酮)、瑞彤(吡格列酮)。雖然胰島素增敏藥對(duì)患者的心臟沒有直接的損害作用，但可增加其血容量，進(jìn)而使心臟負(fù)擔(dān)加重，故患有心絞痛、肺心病和心功能不全的糖尿病患者應(yīng)慎用該類藥物。