城鎮居民基本醫療保險試點運行情況分析

張承勇

摘要：城鎮居民基本醫療保險試點工作，關系到參保擴面、基金收支、個人負擔等問題，通過對南平市延平區的試點情況分析認為，目前城鎮居民醫保面臨“兩難”的處境，一方面保障待遇水平低，個人繳費相對較高，政策缺少吸引力，擴面難度大；另一方面參保人數少，籌資水平低，基金抗出險能力弱。要從根本上擺脫目前困境，需居民醫保與新農合實行整合，建議建立城鄉居民一體的基本醫療保障制度，居民醫保與新農舍基金統籌，執行統一政策、統一標準、統一管理。

關鍵詞：居民醫保試點城鄉居民一體

2007年7月，國務院下發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》后，南平市被列入全國第一批79個城鎮居民基本醫療保險試點城市之一。南平市延平區按照市政府的統一部署，于2007年10月1日按時啟動城鎮居民基本醫療保險試點。筆者結合工作實踐，簡要分析城鎮居民基本醫療保險試點工作的運行情況，提出一些建議性意見，供參考。

一、基本情況

(一)經濟與人口狀況

延平區地處福建省中北部，總人口49.15萬人，其中農業人口2942萬人，非農業人口19.73萬人。人均一般預算收入606元／人，城鎮居民人均可支配收入15319元人，人均消費性支出9199元／人。

(二)參保情況

截止去年底，延平區居民醫保參保登記人數累計33393人，其中：成年人18216人，未成年人15177人。實際繳費人數合計24780人，其中：成年人14117人(一般12189人、低保1811人、重殘117人)，占總人數的56.97％；未成年人10663人(一般10376人、低保268人、重殘19人)，占總人數的43.03％。

(三)基金收支情況

2007年10月1日至2008年12月31日，延平區居民醫保基金征收489.71萬元，其中：財政補助資金261.54萬元，個人繳費226.43萬元，利息收入1.74萬元：居民醫保基金支出413.22萬元；居民醫保基金累計節余76.49萬元。

(四)待遇享受情況

1享受待遇人數、人次。期間累計享受醫療保險待遇1562人(受益面為6.3％)，2596人次。

2人均、次均醫療費。門診大病人均醫療費5992元，次均醫療費339元；門診大病基金人均支付1942元，次均支付110元。住院人均醫療費7550元，次均醫療費5977元；住院基金人均支付2663元，次均支付2108元。

3范圍內費用超封頂41人(其中未成年人2人)，其中：3～3.5萬元22人，3.5～4萬元5人，4～5萬元10人，5萬元以上4人。

(五)醫療費用情況

1醫療總費用1173.44萬元，其中：門診大病22.77萬元，占總費用的1.94％：住院1150.67萬元，占總費用的98.06％。

2政策范圍內費用865.72萬元，其中：門診大病19.82萬元，占范圍內總費用的2.29％：住院845.90萬元，占范圍內總費用的97.71％。

二、面臨的困難和問題

(一)基金抗出險能力弱

1參保人數少，籌資水平低。2008年延平區居民醫保實際繳費人數合計24780人，其中：成年人14117人，未成年人10663人；籌資標準為成年人200元／人，未成年人120元，人。當年居民醫保基金收入410.30萬元。2008年新農合新農合參合人數27.16萬人，籌資標準90元／人，基金收入2444.60萬元。2008年城鎮職工醫保參保人數11萬人(含南平市直參保單位)，基金收入14689萬元，其中：統籌基金7267萬元(預留十年醫保金230萬元)，劃入個人賬戶基金7422萬元。通過以上數據可看出，居民醫保參保人數遠少于新農合，籌資水平大大低于城鎮職工醫保。

22009年居民醫保基金面臨出險風險。2009年延平區居民醫保繳費人數合計25813人，其中：成年人14487人(一般12284人、低保2089人、重殘114人)，占總人數的56.12％；未成年人11326人(一般11011人、低保297人、重殘18人)，占總人數的43.88％。根據目前繳費人數測算，2009年延平區居民醫保基金收入425.65萬元，其中：財政補助資金23640萬元，個人繳費189 25萬元。

2009年1～3月門診大病240人次，住院572人次，基金支出103.11萬元。照此測算，2009全年基金支出為412.44萬元，加上南平市寧康醫院年底長期住院精神病人結算基金支出50萬元(2008年寧康醫院基金支出近50萬元)，2009全年基金支出將達460萬元，基金將出現超支約36萬元。

(二)參保居民個人負擔比例高

至2008年12月31日止，居民醫保基金支出413.22萬元，占醫療總費用的35.21％，占范圍內總費用的47.73％，其中：門診大病基金支出7.38萬元，占門診總費用的32.41％，占門診范圍內費用的37.24％；住院基金支出405.84萬元，占住院總費用的35.27％，占住院范圍內費用的47.98％。通過對以上數據進行分析，居民醫保范圍內費用的平均補償比例為47.73％，住院范圍內費用的平均補償比例為47.98％，居民個人負擔占醫療總費用的比例達64.79％。原因是居民醫保起付線和補償比例的政策，是按不同等級醫院確定不同的標準，醫院等級越高起付線越高、補償比例越低。目前延平區居民醫保住院起付線和補償比例的政策標準是：一級醫院起付線300元、補償比例70％；二級醫院起付線500元、補償比例60％；三級醫院起付線600元、補償比例50％；省級以上醫院起付線700元、補償比例50％。由于參保居民住院95％左右在二級以上醫院，因此居民醫保范圍內費用的平均補償比例僅為47.73％，而居民個人負擔還包刮醫保范圍外自費費用，造成居民個人負擔高達64.79％，考慮居民部分自費費用沒有進入計算機信息系統，實際居民個人負擔還可能更高。

(三)居民醫保擴面難度大

一是城鎮居民醫保個人繳費標準高于新農合，政策缺少吸引力。絕大多數城鎮居民參保時對個人繳費金額的關心高于對保障待遇的關心，畢竟生病住院的人較少，城鎮居民醫保啟動以來累計享受醫療保險待遇1562人，受益面僅為6.3％。延平區城鎮居民醫保個人繳費標準為成年人120元／年、未成年人38元／年，而延平區新農合成年人、未成年人個人繳費標準均為10元／年(2009年調整為20元／年)，城鎮居民醫保個人繳費標準高于新農合，而政策保障待遇在某些方面不如新農合，受益范圍大的普通門診基金不予