甲流:新情況與新對策

王一凡

秋季一開學廣州有10多所學校新出現甲型流感確診病例，不少學校采取班級或學校停課的措施來應對。9月23日，廣東省疾控中心流行病研究所所長何劍峰指出，甲型流感的防控措施也要因時因地推進，目前對學?；蚬S來說，如果一個班50人，10人感染甲流，全班停課的措施并不恰當。“健康的學生回到社區仍有感染機會，等復學后又會出現新病例，又將面臨停課的問題，導致一些感染過有抗體的學生也要被動放假”。

甲型流感與季節性流感的比較

何劍峰先生提出的是國內現在抗御甲型流感的一個普遍現象，在應對甲型流感時應當與時俱進，改變策略。這對于其他地方，如北京也有借鑒意義。早在2009年6月份，北京市教委就發出過通知，一所學校如發現3人以上患甲型流感時可以申請停課，這比廣東的防控措施更嚴格。而且，秋季開學后，北京因為發現一些甲型流感患者而停課的學校也有一些。實際上這并不利于當前人們的學習和生活，具體策略應當足誰感染，誰停課。

在應對甲型流感的策略上，中國與其他一些國家有不同的戰略。最為突出的是與美國的防范措施有較大差距。在五六月份時，美國疾控中心的研究人員就專門針對甲型流感病毒的毒性進行研究，并作了通報，認為這次甲型流感病毒既不具備1918年西班牙大流感病毒的毒性，也不比現在的季節性流感的毒性更大，因為它們的基因并未產生更多的具有致命性的突變。根據這一理論，美國的防控措施比較松散，只是讓患病者回家休息和進行治療。

考慮到中國的國情，如人口眾多和密集以及一些地方的公共衛生條件較差等，中國的防控措施較為嚴格，不僅有海關檢疫，而且對病人進行了隔離。這樣的做法與世界衛生組織對此次甲型流感防治的指導原則相吻合。例如，世界衛生組織總干事陳馮富珍于6月11日宣布把甲型H1N1流感警戒級別升至流感大流行警戒級別的最高級6級。其用意在于寧可把疫情和困難估計得充分一些，把防控的措施和工作做得更全面一些。

美國疾控中心在5月份曾提出這次甲型流感致命性高于一般季節性流感。但是，美國哈佛大學公共衛生學院流行病學教授馬克·利普西奇在9月16日說，甲型H1N1流感的死亡率沒有疫情發生之初時想像的那么嚴重，可能僅與普通季節性流感死亡率相當。歐洲疾控中心主任庫隆比耶則認為，甲型流感致死率低于季節性流感。流感的死亡率有別于致死率，致死率是指死亡人數與染病人數之比，是判斷流感本身嚴重性的重要指標。而死亡率是指流感死亡人數與社會人口總數之比，是判斷流感傳播能力以及社會影響的重要指標。

利普西奇的統計認為，甲型H1N1流感的死亡率(流感死亡人數與社會人口總數之比)在0.007％至0.045％之間，而季節性流感的死亡率低于0.1％。庫隆比耶統計的是致死率(死亡人數與染病人數之比)，甲型流感為0.02％～0.03％，而季節性流感的致死率約為0.1％。

另外，美國疾病控制和預防中心詳細分析了分布在10個州的1000名成年住院病例及500名兒童住院病例，于10月13日公布的結果表明，美國甲型H1N1流感住院及死亡病例中，55％的人患有可能加重病情的其他疾病，45％的人在患甲型H1N1流感前身體健康。美國甲型H1N1流感重癥病例及死亡病例基本都是65歲以下人群。此外，美國目前已有81名兒童死于甲型H1N1流感。對成年人而言，可能加重甲型H1N1流感病情的疾病一般為哮喘、慢性肺病、慢性心臟病及可以抑制免疫系統的疾病；對兒童而言，此類疾病一般為哮喘、慢性肺病、神經系統疾病及血液病。

防治手段的調整

世界衛生組織說，截至10月9日，全球已有4525人因甲型流感死亡，死者大部分來自美洲，而證實的病例為378223例。

迄今，甲型H1N1流感很多死亡患者都是由并發癥引起，其中44％與病人已經罹患糖尿病、肺病或心臟病以及艾滋病有關。中國國家疾病防控中心的專家認為，甲型流感以輕型感染為主，有些癥狀比普通流感表現還輕，甚至不做特別治療就可痊愈。因此，對甲型流感不必過多擔憂。

世界衛生組織基于過去幾個月甲型流感的情況也在防控策略方面做出了調整。盡管世界衛生組織在6月份把甲型流感的警戒級別升到最高級6級，但9月21日陳馮富珍在世界衛生組織西太平洋地區區域會議上提出，香港可以稍微調整H1N1甲型流感的防疫策略，如放松口岸監控，將資源轉而投放在治療及減低重癥病人的死亡率上。這樣的策略也適合于世界其他國家和地區。因為，雖然時令進入秋冬，北半球國家已開始出現第二波甲型流感，患病者在陸續增加，但數據顯示新流感病毒穩定，相信不會引發比第一波更嚴重的病癥。陳馮富珍還指出，目前的流感病毒并無變種，忠有哮喘、肥胖者及孕婦較易受感染，以及原本有其他疾病的人患上甲型流感后的后果更為嚴重一些。

有鑒于此，中國國內的甲型流感防控也應當隨形勢的變化而變化。主要是針對患病者的治療和防控，讓其停工停學，而不必涉及其他人的正常學習、生活和工作。另外，對重點人群要做好疫苗的接種，如根據衛生部的要求，各地考慮在疫情較重、人口密集、人口流動性大的地區優先開展甲型H1N1流感疫苗接種工作，在關鍵崗位的公共服務人員、學生及教師和慢性病患者等人群優先接種。

另外，心臟病病人接種甲型流感疫苗也非常重要。英國研究人員對過去有關心臟病的39項研究進行了分析，發現超過一半的流感意外死亡病例都是由心臟病發作引起。心臟病人在流感暴發時顯得尤為脆弱。流感病毒會導致身體器官發炎，通常會引起肺部炎癥。流感病毒還能導致心臟或者冠狀動脈發炎，引起血栓并最終導致心臟病發作。心臟病人患流感時，也容易患上肺炎或其他病癥。

因此，對甲型流感的防治主要應放在重點人群和脆弱人群身上，只讓患病者停工和停學。

重點人群與防治對策

2009年10月13日，中國衛生部發布《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》，指出人群對甲型流感病毒普遍易感，其中首次將肥胖者列為甲流重癥高危人群。而體重指數≥40危險度高，體重指數在30～39可能是高危因素。肥胖者出現流感樣癥狀后，應當給予高度重視，盡早進行甲型流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

此外，甲型流感的危險人群還有，妊娠期婦女、5歲以下兒童、65歲以上老年人、伴有慢性疾病人群和免疫功能低下者，包括慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及

神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。這些人都容易成為重癥病例的高危人群。因此，這些人群出現流感樣癥狀，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

如何判斷重癥病例呢?“診療方案”規定，出現以下情況之一者為重癥病例：持續高熱3天以上；劇烈咳嗽，咳膿疲、血痰，或胸痛：呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺：神志改變：反應遲鈍、嗜睡，躁動，驚厥等；嚴重嘔吐，腹瀉，出現脫水表現；影像學檢查有肺炎征象；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等心肌酶水平迅速增高；原有基礎疾病明顯加重。

另外，了解一些甲型H1N1流感病毒的病原學及流行病學特征也有助于預防甲型流感。甲型H1N1流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可殺滅病毒。人是此病毒主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性，主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。

所以，一般公眾在生活中要勤洗手，少去人多的公共場所，食物要煮熟燒透食用，對常用的餐具和水杯等應常用高溫消毒等，有條件者可注射甲型流感疫苗。

如果患上甲型流感，也不必慌張，因為該種疾病就像季節性流感一樣，是可治，而且能完全恢復。醫療部門應根據患者病情及當地醫療資源狀況，按照重癥優先的原則安排住院治療。高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

治療可采取一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。其次是抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。因此可用前兩種藥物。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。

藥物治療應盡可能在發病48小時以內(以36小時內為最佳)給藥。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。

此外，還可以采用其他治療方法。如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。合并休克時給予相應抗休克治療。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。合并細菌和／或真菌感染時，給予相應抗菌和／或抗真菌藥物治療。對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。

另外，患者治愈出院有了新標準。出院標準由原先的體溫正常隔離觀察7天，縮短為體溫正常隔離觀察3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床癥狀穩定即可出院。(文章代碼：2224)

(責任編輯)張田勘