ICP監護在重癥顱腦損傷中的應用

于作華 岳玉成 劉九德

摘要】 目的 觀察研究ICP監護技術在重癥顱腦損傷治療中的價值。方法 對80例重癥顱腦損傷患者治療中行ICP監護,根據ICP監護的數值指導臨床檢查與治療,觀察總結應用ICP監護技術的患者恢復情況,進而評價該技術的臨床應用價值。 結果 80例患者中死亡7例,死亡率8.75%,存活患者傷后6個月隨訪ADL分級,完全恢復正常41例,恢復良好15例,中度功能障礙12例,重度功能障礙4例,植物狀態1例。結論 ICP監護技術在重癥顱腦損傷治療中具有較高的應用價值。

【關鍵詞】 ICP監護 ; 重癥顱腦損傷

顱內壓(ICP)增高是神經外科常見病癥,也是顱腦損傷后的最常見癥狀之一,如不及早發現和控制,可導致腦灌注壓(CPP)下降、腦血流(CBF)量不足、腦代謝障礙,甚至發生腦疝等嚴重后果。顱腦損傷后,早期(6 h內)ICP常出現較多極具臨床意義的變化,常由損傷后顱內繼發血腫、水腫等造成。因此,掌握患者的ICP變化具有重要的臨床意義。可及早提示、發現顱內病變,指導臨床恰當的治療,并可通過引流腦脊液直接降低顱內壓。本院神經外科自2004年引進ICP監測技術以來,應用于重癥顱腦損傷患者80例,效果良好,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例均為顱腦損傷患者,男60例,女20例。年齡14～75歲,平均42.5歲。GSC評分3～8分,平均6分,其中3～5 分29例,6～8分51例。致傷機制:加速性損傷28例,減速性損傷47例,揮鞭樣損傷5例。雙瞳孔散大8例,一側瞳孔散大18例。所有患者均行CT檢查確診。

1.2 用品裝置及儀器 本組全部患者均采用天津塑料研究所生產的一次性使用腦室外引流裝置Ⅱ型, 所應用顱內壓監護儀為北京麥邦光電儀器有限公司生產的MB526T12型監護儀,所用壓力傳感器為美國美代公司生產的medex牌壓力傳感器套裝,編號:MX9505T。

1.3 監測與治療方法

1.3.1 監測方法 本組所有患者均采用腦室內置管法行ICP監測,首選右側行腦室外引流術,置管成功后,連接腦室外引流管與壓力傳感器及監護儀,腦室外引流管經三通與腦室外引流裝置相接,以利引流腦脊液,降低顱內壓。傳感器使用前嚴格注水排氣,以保證精度。將傳感器換能器部分固定于耳屏水平,進行監護儀ICP調零后即可行顱內壓監護。

1.3.2 治療方法 患者入院后如有手術指征即行手術治療,術后給與ICP監護,同時給與降顱壓、止血、營養神經、預防感染及并發癥、營養支持等綜合治療。對無手術指征者則行ICP監護和保守治療。降顱壓通過釋放部分腦脊液、應用脫水藥來實現。當ICP>15 mm Hg時實施降顱壓治療,脫水藥用甘露醇與速尿交替靜脈應用。若ICP>35 mm Hg,則即行頭CT檢查,以明確顱內病變進展情況,對顱內血腫有手術指征者則行手術治療,對無顱內血腫但存在較嚴重腦腫脹或腦水腫,腦室系統明顯受壓變小,應用脫水藥及釋放腦脊液后ICP仍>40 mm Hg者,行單側或雙側去骨瓣減壓術。ICP監測一般不超過7 d,超過7 d則感染概率大大增加。

2 結果

80例患者中,入院即行手術者26例,ICP監測中ICP增高明顯、復查頭CT后有硬膜外血腫發生者5例,腦內血腫6例,硬膜下血腫并腦內血腫6例,廣泛腦水腫或彌漫性腦腫脹4例,均行手術治療。80例患者中死亡7例,死亡率8.75%,存活患者傷后6個月隨訪ADL分級,完全恢復正常41例,恢復良好15例,中度功能障礙12例,重度功能障礙4例,植物狀態1例。所有性ICP監測的患者無一例顱內感染發生。

3 討論

ICP增高約占重型顱腦損傷的40%～82%,難以控制的顱內高壓死亡率達92%～100%,是顱腦損傷死亡的主要原因之一 。以往僅根據臨床癥狀和腰穿所獲ICP信息,往往不能準確可靠地反映ICP和其動態變化。ICP改變往往先于臨床表現出現,待臨床癥狀明顯時,繼發性腦損傷多已經發生。采用ICP監護可做到早期診斷和早期處理ICP增高,這對于重型顱腦損傷來說至關重要,可大大改善患者預后和提高治愈率,降低死亡率。本組在ICP監測中發現ICP增高明顯,復查頭CT后采取手術治療患者共21例,均在發生腦疝之前手術,避免了發生腦疝后的繼發性腦干損傷。ICP還能鑒別原發性或繼發性腦干損傷,二者臨床表現相同,但前者顱內壓多數正常,而后者明顯增高。另外在治療方面,通過ICP監護裝置可直接釋放腦脊液,降低顱內壓。臨床上ICP增高的程度并非與腦損傷的嚴重程度成嚴格的正相關,因此依據影像學和臨床癥狀應用脫水藥降顱壓治療存在著過量和不足的問題,具有一定的主觀性和盲目性,依據ICP 監測值能更精確地、個性化地治療。既避免過多應用脫水藥而造成的水電解質紊亂、酸中毒、腎功損害等不良反應,又可避脫水藥用量不足而造成的ICP過高危險。此外,ICP監護還可以幫助判定顱腦損傷的預后,若ICP>40 mm Hg,經治療ICP不能降至20 mm Hg以下,頻繁出現異常壓力波形,則患者死亡率和殘廢率明顯增高。本組病例研究亦支持此結論。因此我國著名神經外科專家王忠誠院士多次強調指出,應在全國各地顱腦損傷患者治療中廣泛開展ICP監護技術。

參 考 文 獻

[1] 劉明鐸.實用顱腦損傷學.人民軍醫出版社,2003:206,211.