經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術預防子宮脫垂術后復發的臨床研究

巢月娥 馮煒英 馮杏珍

【摘要】 目的 探討經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術對治療子宮脫垂和預防子宮脫垂術后復發的可行性及療效。方法 20062008年期間,采用經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術治療子宮脫垂患者63例。其中6例為初產婦為單純子宮脫垂;57例為經產婦且已進入絕經期。子宮脫垂時間為4～20年,并伴有不同程度的陰道前后壁膨出。所有患者經陰式全宮切除術后進行陰道前后壁修補,最后采用圓韌帶高位懸吊術糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷。結果 63例患者術后隨訪4~24個月, 60例治愈;3例有效; 未發現復發病例。結論 經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術是一種治療子宮脫垂及陰道穹窿脫垂的簡單、微創、有效、容易掌握的手術方式,且對于預防子宮脫垂術后復發具有重要的臨床意義,適合在基層醫院廣泛開展。

【關鍵詞】 子宮脫垂;圓韌帶;懸吊術

女性盆底功能障礙性疾病是經產婦女常見病,發病率約40% ,主要包括盆腔器官脫垂及張力性尿失禁。子宮脫垂是女性此類疾病的一種,手術治療方法有很多種,傳統的治療方法主要為陰式子宮切除術+陰道前后壁、會陰修補術。但傳統的子宮切除術后容易發生陰道穹隆膨出,在臨床上是個很棘手的問題。尤其是重度子宮脫垂患者,單純子宮切除術后的陰道穹隆膨出發生率更高,文獻[1]報道達2%～45%。所以陰道穹隆膨出的預防和治療越來越受到重視。本院采用經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術的方法治療陰道穹隆膨出及子宮脫垂患者取得較為滿意的臨床療效,且經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術具有簡單,安全、直觀、效果良好、以及較強可操作性的特點,較適合在基層醫院廣泛開展。

1 資料與方法

1.1 一般材料 我院婦科20062008年共收治63例子宮脫垂患者,術前依據曹澤毅主編的《中華婦產科學》的標準對子宮脫垂進行確診,其中6例為初產婦,平均年齡45歲,為單純子宮脫垂;57例為經產婦,均大于55歲并已絕經,子宮脫垂時間為4～20年,并伴有不同程度的陰道前后壁膨出。63例患者中合并高血壓11例、糖尿病7例、心臟病6例、慢性支氣管炎5例、子宮肌瘤3例(肌瘤均小于3 cm)。

1.2 術前準備及手術方式 術前常規陰道上藥(25%氯霉素油劑2 ml+乙酚1 mg),1/d次,共用1周,使陰道黏膜增厚,并抗炎和治療潰瘍,為順利進行手術做準備。對于絕經后的患者術前1周給予已烯雌酚軟膏局部涂抹,以增加黏膜的彈性及抗感染的能力。伴有內科合并癥者,請內科有關科室會診,制訂治療方案。高血壓患者給降壓治療,將血壓控制在150/100 mm Hg以下,穩定3 d。糖尿病患者,通過藥物及控制飲食將血糖控制在8 mmol/L以下。術前3 d起進行腸道準備,口服甲硝唑,術前1 d流食并口服緩瀉劑,清潔灌腸。

所有患者均于術前預防性應用抗生素、清潔腸道,以預防術中腸道損傷后感染;常規進行陰道清洗。陰道式手術方式參照《婦產科手術學》。所有患者均行行陰式全宮切除術+陰道前后壁修補術+圓韌帶高位懸吊術。經陰道切除子宮后,先行陰道前壁修補、將兩側圓韌帶留線拉攏打結,陰道前后壁斷端懸吊于其上,利用自身組織懸吊穹隆,使陰道頂端上提,以糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷。

1.3 手術后處理

術后常規放置18F氣囊尿管,保留4~5 d,無渣半流食3 d,并口服阿片酊控制排便3~4 d,待自然排便后拔除尿管。術后常規給予抗感染治療。術后4~6周內避免重體力勞動等,并積極預防肺部感染避免起咳嗽導致腹壓增大

1.4療效評價及隨訪 經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術的療效評價分為治愈,有效和復發。治愈指子宮脫垂癥狀消除,如陰道腫塊墜落感、排尿困難和尿失禁等消除,無陰道殘端或子宮頸脫垂;有效指子宮脫垂癥狀改善,輕度陰道壁膨出或陰道殘端及子宮頸脫垂;復發指脫垂再加重,恢復到術前脫垂程度甚至加重,需再次手術。所有患者術后均進行隨訪,時間為4~24個月。隨訪患者術后定期門診復查,根據患者術后恢復情況以及自覺癥狀分別于術后6周復查,以后每3~6個月復查1次,1年后每6~12個月1次。復查項目常規包括患者主訴、盆腔檢查、陰道分泌物檢查、POP睶測量以及必要時陰道殘端涂片檢查。外地患者當地醫院復查,并定期電話隨訪。

2 結果

2.1 手術效果 經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術手術時間為15～35 min,平均24.5 min,術中出血20~45 ml,平均出血30 ml。63例患者術后3～5 d去除尿管,均能正常排尿。無明顯恥骨上區疼痛和不適,未出現慢性尿潴留及切口感染情況。住院時間平均4.3 d(3～6 d)。

2.2 隨訪情況 63例患者均經過密切隨訪,根據患者術后恢復情況門診擇期復查。復查標準依據1995年國際尿控協會POP睶分期法確定。63例患者術后隨訪4~24個月,平均隨訪21個月,隨訪超過6~12月的有10例,隨訪超過12~18個月15例,隨訪超過18~24月38例。63例患者中治愈的有60例(95.2%,60/63);有效3例(4.7% ,3/63);未發現復發病例,其中,有2例患者在咳嗽、彎腰以及腹壓增加時陰道內緊箍感,持續時間約1年;4例患者感臀部穿刺部位疼痛、不適或坐位時疼痛不適,持續術后約2個月后癥狀自行消失。

2.3 手術并發癥 63例患者手術中及手術后均無發生嚴重并發癥,1例合并壓力性尿失禁患者手術后3個月出現尿潴留,經保守治療效果差,行膀胱頸懸吊線拆除后尿潴留癥狀緩解。

3 討論

子宮脫垂病因很多,包括分娩過程中及其周圍的盆底組織極度擴張,肌纖維拉長或撕裂,特別是第二產程延長和助產手術分娩所導致的損傷。若產后過早參加體力勞動,特別是重體力勞動將影響盆底組織張力的恢復,多次分娩也影響支持組織不易恢復,導致未復舊的子宮有不同程度的下移。常伴發陰道前后壁膨出。其次子宮支持組織疏松薄弱也常見于絕經后婦女雌激素水平低落,盆底組織萎縮退化而薄弱;另外營養不良也引起支持子宮的組織薄弱;偶有先天性子宮支持組織發育不良,致使年輕未分娩患者有子宮脫垂等。上述原因之一伴慢性咳嗽、便秘、經常擔負過重勞動等時,腹壓增加,亦可促使子宮脫垂。

近年來,隨著人類壽命的延長和子宮切除術的增多。陰道穹隆膨出的發生率呈上升趨勢,且臨床處理非常棘手[2]。發現子宮脫垂患者術后陰道穹隆復發率高達31.3%。Olsen等研究也發現,陰道穹隆膨出患者經腹、陰道修補術后復發并再次手術治療的比例高達29.2%。有的患者甚至反復3次。

子宮脫垂的患者常感腰骶部酸痛,下墜感;加之因外陰部塊物脫出,造成行動不便,又因長期摩擦導致宮頸和陰道壁潰瘍,嚴重者可出現尿潴留及張力性尿失禁 。同時老年人各器官生理功能衰退,常合并各種內科疾病,給手術帶來一定的風險。近來,由于醫學水平的整體提高,大多老年女性患者,術前經積極治療內科并發癥,均能耐受手術。但考慮手術達到治療目的,又要對患者體質、病變程度、自覺癥狀、對手術耐受力以及醫療技術力量等進行綜合考慮。本組病例均為中老年婦女,大多數已絕經,均不需要再保留生育功能,故對子宮脫垂、無陰式子宮切除禁忌癥者,采用陰式全宮切除術+陰道前后壁修補術+圓韌帶高位懸吊術。

筆者在實踐中,總結出經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術的方法,自2006年9月至2008年12月共施術63例,取得滿意臨床療效,術后無嚴重并發癥,經隨訪,,僅2例為習慣性便秘或慢性咳嗽導致縫合而使輕度陰道壁膨出。與其他手術比較, 經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術和傳統手術治療方法相比具有簡單,安全、直觀、效果良好、以及較強可操作性的特點,較適合在基層醫院廣泛開展。陰道穹隆骶骨懸吊術應用網片將陰道穹隆固定于骶骨上,其對陰道穹隆膨出的治愈率為90%～100%[3],是一種治愈率很高的手術。其缺點是57%的患者術后有排便困難,且網片磨損與感染發生率為 1.7 %[4],是限制該手術應用的主要問題。骶棘韌帶固定術是經陰道途徑被廣泛應用的一種術式。主要適用于子宮脫垂伴主骶韌帶松弛者,治愈率為70%~97%。但其術中分離直腸壁可能損傷直腸周圍的靜脈叢,出血多,坐骨神經損傷率高.術后由于陰道狹窄引起性交困難的發生率為10%[5]。

總之,經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術大大簡化了子宮脫垂和陰道脫垂的盆底重建術,且圓韌帶易尋找,操作簡單、安全,不會損傷腸管,同時無網片磨損與感染等后顧之憂,也無需輔助縫合器,價格便宜,適合在基層醫院廣泛使用。并且經陰道子宮圓韌帶高位懸吊術術后復發率低,對于預防子宮脫垂術后復發具有重要的臨床意義。目前尚無一種術式可適應所有患者,應根據其年齡、對生育功能保留的要求、陰道壁膨出程度、宮頸長度和病變、有無子宮和附件疾病、合并癥及以往治療情況等綜合分析考慮以決定適合患者的手術方式。

參考文獻

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