介入治療子宮肌瘤的臨床研究

楊 宇 崔振玉

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例均經MR或CT及B超檢查確診,瘤體直徑2.4～9.6 cm。漿膜下3例,肌壁間15例,多發肌瘤6例,黏膜下3例。年齡最大49歲,最小27歲,平均34.3歲。26例有生育史,1例無生育史。主要臨床表現為:經量增多、經期異常15例,下腹墜痛及痛經4例,繼發性貧血6例,無癥狀2例等。

1.2 治療方法 按照常規方法行UAE操作,栓塞劑使用超液態碘化油、真絲線段、明膠海綿。設備使用德國西門子公司大型 X線減影血管造影機,高壓注射器。所有患者均在月經干凈后5～11 d進行治療。采用Seldinger技術經右股動脈穿刺插管,用5F豬尾插管至腹主動脈L4～5椎體水平,用高壓注射器造影,明確盆腔動脈解剖, 觀察肌瘤血供情況,注入栓塞劑,并用明膠海綿條23條栓塞子宮動脈主干,預防栓塞劑反流。栓塞后造影觀察血供情況。滿意后經導管邊旋轉邊送入腹主動脈使 其成一大襻,調整導管頭端,下拉導管超選擇插至同側子宮動脈,用上述同樣方法進行栓塞。栓塞成功后拔除導管,穿刺點壓迫止血15 min,加壓包扎,平臥24 h;給予抗感染及對癥處理。

2 結果

2.1 栓塞治療成功率 本組成功率100%,有1例患者原有心肌炎,術中出現了面色潮紅、心律異常,患者較煩躁、終止手術。

2.2 子宮肌瘤血管造影表現 子宮動脈明顯增粗迂曲,分支增多,有時可見兩側子宮動脈相互吻合,瘤體內可見豐富的血管網,腫瘤染色明顯,染色均勻,造影劑排空延遲,靜脈迂回擴張。

2.3 治療后臨床癥狀改善情況 術后3～6個月隨訪,經量增多、經期異常15例中有14例經期正常,月經量明顯減少,1例改變不明顯。下腹墜痛及痛經4例中3例癥狀消失,繼發性貧血6例均恢復至正常范圍。

2.4 肌瘤大小的改變 術后3～6個月B超及CT或MR復查,瘤體體積縮小35%～100%,其中5例縮小35%～49%, 18例縮小50%～79%, 2例縮小80%～95%,2例復查腫瘤消失。

2.5 栓塞術后不良反應

2.5.1 栓塞后綜合征 所有治療的患者均出現不同程度的栓塞后綜合征,主要表現有:下腹痛,低熱、惡心、嘔吐。均對癥治療緩解。

2.5.2 陰道出血 栓塞術后2～5 d均出現少量陰道流血,一般持續3～7 d。與栓塞后子宮內膜缺血有關,也可能與肌瘤壞死有關。

2.5.3 便秘、里急后重及腹脹 2例患者栓塞治療后出現便秘、里急后重及腹脹,可能與栓塞后肌瘤缺血水腫、體積增大,加重了對直腸壓迫有關。

2.5.4 閉經 有2例患者術后出現閉經,1例于2個月后恢復,1例5個月恢復。與栓塞后子宮循環血量較少及降低了子宮局部雌激素水平有關。

2.5.5 感染 本組未出現明顯感染表現。

3 討論

子宮肌瘤傳統的治療方法是手術切除、肌瘤摘除及藥物治療,但因手術創傷大、住院時間長、康復慢,可能引起大出血而需要輸血。藥物治療一般用促性腺激素,因療效差,不良反應大,僅限于術前應用。子宮動脈栓塞是一種安全、有效的非手術治療方法,最早由法國Ravina報道,開始只用于婦科手術前栓塞,減輕手術危險性,后應用于子宮肌瘤的治療。

3.1 適應證和禁忌證 UAE的適應證和禁忌。包括:絕經期之前子宮肌瘤診斷明確者;引起經血過多及占位壓迫性癥狀明顯者;保守治療(包括藥物治療及肌瘤剔除術)無效及復發者;拒絕手術,要求保留子宮及生育能力者;有特殊宗教信仰不能接受輸血及手術者;經患者本人同意愿意選擇栓塞治療者;無癥狀性子宮肌瘤,肌瘤直徑≤4 cm,但患者有心理負擔要求治療者;體弱或合并內科疾病不能耐受手術者;巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療,目的是為了減少術中出血。相對禁忌證為:穿刺部位感染、盆腔炎或陰道炎未治愈者;心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙;急性炎癥期或體溫在37.5℃以上者;絕對禁忌證為:妊娠、懷疑子宮平滑肌肉瘤者;與卵巢(附件)腫塊無法鑒別者;肌瘤生長迅速,懷疑肉瘤變者。

3.2 操作方法和機制 UAE常采用Seldinger法,在局麻下行股動脈穿刺,置入4F或5F的Cobra導管,在數字減影血管造影(DSA)下通過同軸導絲的引導,超選擇性插管到子宮動脈,一般行雙側栓塞,因兩側子宮動脈間有吻合支,單側栓塞常不完全。栓塞后肌瘤缺血、變性、壞死、吸收,肌瘤縮小或消失。臨床癥狀緩解或痊愈。插管成功率在95%以上,使用DSA路標技術可縮短時間、減少插管錯誤引起的并發癥。插管失敗多因解剖變異、動脈痙攣、正在使用促性腺激素釋放激素激動劑等。UAE治療子宮肌瘤的系統理論有待完善。從本質上,子宮肌瘤的去血管化是UAE重要環節,這種選擇性去血管化與肌瘤的血供特性有關。血管造影證實,子宮肌瘤僅由子宮動脈供血,無其他吻合支。而子宮動脈與卵巢動脈、陰部內動脈等存在廣泛的血管吻合。同時供應子宮肌層和內膜的放射狀動脈與螺旋小動脈過渡口徑為20～200 μm,通常所選用的栓塞劑顆粒直徑為300～500 μm。理論上栓塞劑不會進入放射狀動脈遠端及螺旋動脈,這就保證了子宮肌層交通血管的通暢。此外,子宮平滑肌新陳代謝率較低,對缺血、缺氧的耐受力較高,而子宮肌瘤是新生的腫瘤,需較多供血。綜上所述,雙側子宮動脈栓塞不會造成子宮大面積壞死。

3.3 栓塞劑 常用的栓塞材料有:超液態碘化油、明膠海綿、真絲線段、平陽霉素等。

3.4 介入治療子宮肌瘤的應用價值 由于術后隨訪時間不長,對肌瘤的治療效果評估還需要更多的時間和病例積累,但本組病例3個月、6個月隨訪,肌瘤均有明顯縮小。對月經量增多的病例,術后月經量均有明顯改善。對一些傳統手術具有高危因素的患者,UAE僅需局部麻醉,沒有切口愈合的問題,所以更適合一些麻醉藥過敏、高血壓、哮喘、糖尿病患者或合并較嚴重貧血的患者。UAE治療子宮肌瘤是一種較為成熟和相對安全的治療手段,具有較廣闊的發展前景。お`