Pilon骨折的治療

金殿鑫

Pilon骨折、脛骨遠端平臺骨折或脛骨遠端爆裂骨折,這些名詞均用來描述脛骨遠端的關節內骨折,從低能量的旋轉暴力到由車禍或高處墜落產生的高能量均可引起,治療困難、并發癥多,愈后欠佳。遼寧省營口市老邊區人民醫院自2002年12月至2007年12月共收治pilon骨折28例采用不同方法治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中,男23例,,女5例。年齡20～55歲,平均38歲。致傷原因:交通傷14例,墜落傷9例,砸傷或其他損傷5例。右側18例,左側10例。其中合并對側跟骨骨折2例。骨折分型,根據Ruedi睞llgower分型[1]Ⅰ型累及關節面無移位的劈裂骨折4例,Ⅱ型為累及關節面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎較輕10例。Ⅲ型為累及干骺端及關節面的粉碎性骨折14例。

1.2 治療方法 非手術治療8例:Ⅰ型4例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、單純手法整復配合石膏外固定6例。跟骨牽引四周后改石膏外固定2例。手術治療20例:Ⅱ型7例、Ⅲ型13例。其中急診手術5例。Ⅱ型2例、Ⅲ型3例。跟骨牽引7～11 d時手術15例。合并腓骨骨折18例。自體松質骨移植充填復位空隙16例。

2 結果

本組隨訪28例。按照Ovadia[2]標準評定療效。非手術治療組8例中,優5例,良2例,差1例。手術組20例中,優12例,良7例,可1例。所有骨折均愈合。非手術治療組中,Ⅰ型愈后良好。Ⅱ型及Ⅲ型患者均有不同程度踝關節疼痛、酸腫,甚至跛行等并發癥發生。手術組并發3例脛骨側切口邊緣壞死(急診)1例經換藥愈合。2例鋼板外露,行帶蒂皮瓣移位覆蓋創面后愈合,有8例存在踝關節不同程度腫痛、跛行。

3 討論

Pilon骨折是波及踝關節的脛骨下1/3骨折。脛骨遠端及關節面多呈粉碎性,波及關節面移位骨塊,基本不能靠韌帶復位來復位,因而除Ⅰ型及部分Ⅱ型外,非手術治療均不符合AO原則。若無手術禁忌癥均應手術治療。Pilon骨折治療的最終目的是獲得關節的解剖復位,恢復力線,維持關節穩定達到骨折愈合和重新獲得有用且無痛的負重和活動,同時避免感染和傷口并發癥[3]。一期手術重建治療有四項傳統原則[4]①重建腓骨②重建脛骨關節面③自體松質骨或皮質松質骨移植④支持接骨板的支撐。

3.1 手術時機手術時機正確選擇有利于減少并發癥的發生,筆者認為若局部軟組織條件好,可在傷后8 h之內行急診手術,否則行跟骨牽引,處理外傷,待局部水腫消退7～11 d后行手術治療。這樣有利于術中內固定物選擇,術后皮膚切口愈合佳。本組3例并發切口皮膚壞死,提示應注意軟組織條件,否則造成后期內固定物及骨外露等治療困難。

3.2 術中注意事項 手術應按照AO推薦4個典型原則及步驟進行尤應注意,①腓骨準確復位及固定,其不僅有助于脛骨復位,同時亦增加脛骨復位后穩定性。②脛骨關節面的重建復位關節面應以距骨關節面為“模板”力求解剖復位,同時注意內踝復位及固定。③術中腓骨采用鋼板。脛骨標準內植物是三葉草形接骨板,其可放置于脛骨內側或前方,起支持作用。④術中應視骨缺損情況植骨。筆者記為常規取自體髂骨植骨有助于內固定穩固、關節面的復位及維持,并加速骨折愈合。

3.3 術后煅練及并發癥 術后常規抬高患肢,拆線后采用早期活動,晚期負重,局部可行理療中藥熏洗等治療。加速血循,促進骨折愈合。術后晚期嚴重并發癥如創傷性關節炎、關節僵硬、強直等,必要時行踝關節融合術。

參 考 文 獻

[1] 盧世壁.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社,2005:32632.

[2] 榮國威,翟桂華,等.骨科內固定.人民衛生出版社,1995:407410.

[3] 盧世壁.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社,2005:32633.

[4] 王滿宜,等.骨折治療的AO原則.華夏出版社,2003:3540.