消化道出血的診治探析

恵 衛

【摘要】 隨著人們生活水平的提高,生活節奏的加快,由于不規整的飲食消化系統的疾病也在迅速的上升,如消化道出血在臨床中十分的常見,以下討論關于消化道出血的診治。

【關鍵詞】 消化道出血;出血病因;消化性潰瘍;食管賁門黏膜撕裂

1 消化道出血基本概念及分類

消化道出血根據出血部位可以分為上消化道出血和下消化道出血,發生于食管,胃和十二指腸的出血稱之為上消化道出血。空腸以下消化管道的出血則稱為下消化道出血。上消化道出血表現為嘔血和黑糞。由于胃酸作用血紅蛋白使出血呈柏油樣。下消化道出血則表現為便血。出血的顏色取決于出血部位的高低和血液在腸道停留的時間長短。出血部位高,血液在腸道內滯留時間長,血便的顏色呈咖啡色或深褐色。出血部位愈低,血液在腸道停留時間愈短,血便的顏色愈鮮紅。少量新鮮血便常來自直腸,乙狀結腸或降結腸。

2 消化道出血病因

2.1 炎性反應性病變 胃十二指腸潰瘍病,胃黏膜糜爛,麥克爾氏憩室或其他腸道憩室炎性反應,Crohn氏病,潰瘍性結腸炎等[1]。

2.2 腫瘤 胃腸道平滑肌瘤或肉瘤,胃癌,小腸癌,大腸癌,腸道息肉或息肉病綜合征,胃腸道淋巴瘤,肝細胞癌破入膽管等。

2.3 血管性病變 食管靜脈曲張,胃腸道動靜脈畸形,血管結構不良,動脈瘤,胰腺炎等所致的假性動脈瘤,腸道毛細血管擴張癥等。

2.4 消化道機械損傷 食管賁門粘膜撕裂(Mellory瞁eirss yndrome),食管裂孔病,胃粘脈脫垂,腸套迭等

2.5 全身性疾病 過敏性紫癜,凝血功能障礙,惡性組織細胞病等[2]。

3 上消化道出血的病例分析

3.1 臨床資料 統計采集上消化道出血病例174例。其中男131例,女43例。表現為嘔血、黑便或血壓下降。所有患者均于末次出血后48 h內行胃鏡檢查。

3.2 結果

3.2.1 出血病因 消化性潰瘍并出血106例,占出血病例的60.92%。急性胃黏膜損傷(19.54%)、食道胃底靜脈曲張(14.95%)。其他出血原因如賁門黏膜撕裂征、鉤蟲感染、食道血管瘤、胃癌則較為少見。

3.2.2 患者年齡 30~59歲的患者共91例,占全部病例數的52.29%,其中50～59歲年齡段在的患者占總數的24.17%。20歲以下的青少年和90歲以上的高齡老年患者則極少。

3.2.3 出血誘因 超過半數的上消化道出血患者出血前沒有明確誘因,常見的誘因為飲酒、藥物、飲食因素、勞累及精神緊張。其中非甾體類止痛藥為最常見的引起上消化道出血的藥物。

3.2.4 治療效果 97.13%的患者經治療后都可以止血,其中有2例患者潰瘍并發穿孔轉外科手術治療,1例誘發心肌梗死,2例死于上消化道出血。

4 討論

上消化道出血的最常見病因為消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷,出血患者中,輕壯年居多,半數以上的患者出血前

無明顯誘因[3],非甾體類藥物和乙醇是已知的誘因中最常見的,絕大多數患者經過內科保守治療可以止血。

5 消化道出血的治療

5.1 一般治療 使患者充分得到安靜,給予鎮靜劑(肝硬變門脈高壓出血者要慎用鎮靜劑,注意誘發肝昏迷),禁食,常規置入胃管。不減壓,因負壓吸引可使出血加重,觀察胃內有無活動性出血從胃管內流出。身體保溫,吸氧,每15~30 min監測血壓、呼吸、脈搏1次,每小時監測血色素、紅血球下降情況。配血、輸液、及時明確出血部位和原因,對出血量大者要迅速制定搶救方案。

5.2 抗休克治療 立即建立靜脈雙通道輸液,合血后給予代血漿、生理鹽水、擴容。監測每小時尿量,根據血紅蛋白下降情況,按109/L約失血400 ml計算失血量,立即給予輸血,注意輸庫血時要適當加溫后輸入,否則會發生輸血反應,大量輸血要補充鈣劑,注意輸血后高血鉀癥。門脈高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者,應注意預防肝性腦病發生。經過擴容輸血抗休克治療,尿量每小時達50 ml以上,說明液體入量已基本補足,若休克血壓仍不能糾正,應用縮血管藥物+多巴胺,可使休克能得到糾正。

5.3 藥物治療 ①局部聯合用藥,洛賽克+去甲腎上腺素+凝血酶+云南白藥+冰鹽水適量,反復交替從胃管內注入,鉗夾胃管,不減壓。讓患者床上左右翻動,使藥液彌散胃內,達到藥液在局部止血的目的[4];②靜脈用止血藥。甲氰咪呱、止血敏、垂體后葉素、止血芳酸、立止血,亦可聯合用藥,根據不同病情和藥物禁忌證,選擇最佳藥物對癥處理;③三腔二囊管壓迫止血。該方法適用于肝硬變門脈高壓、食管靜脈曲張破裂大出血患者,可立即止血,但易復發出血;④經內科藥物保守治療無效者,應果斷行外科手術治療。

5.4 上消化道出血手術處理 手術指征:①內科治療24 h無效的大出血病例;②近期內反復多次大出血的病例,多不易止血,止血后極易復發;③50歲以上潰瘍病出血,多有動脈硬化,不易止血;④長期潰瘍病患者,潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁,出血多來自較大血管,加之此類潰瘍因其病灶的基底部瘢痕較多,出血常不易止;⑤出血合并幽門梗阻、穿孔或有癌變者。

總之:①要做到“三早”:早檢查、早診斷、盡快明確病因早治療,才能降低死亡率,提高治愈率。②及時抗休克是關鍵,防止多器官損害致多器官衰竭③經內科保守治療無效要及時果斷外科治療,才是挽救生命的有效方法。

參 考 文 獻

[1] 朱薇,姜泊.急性上消化道出血的常見病因.中國臨床醫生,2004,32(4):68.

[2] 鄭芝田.胃腸病學人民衛生出版社,2000:432.

[3] 尹朝禮等.上消化道出血若干診斷方法的評價.中華內科雜志,1984;23:211.

[4] 陳灝珠.實用內科學.人民衛生出版社,1997:15671568.