不典型心肌梗死引起糾紛的30例尸檢分析

陳建雷 陳艷萍

摘要本文目的:探討不典型心肌梗死的形成機制和尸檢分析。方法:通過對近幾年受理檢驗30例不典型心肌梗死的鑒定資料進行回顧性分析。結果:廣泛前壁梗死17例;3支以上冠狀動脈血管的病變18例,且血管狹窄程度多為Ⅲ～Ⅳ級;心臟破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例。結論:不典型心肌梗死只有進行法醫學鑒定才能確定死因。

關鍵詞不典型心肌梗死法醫鑒定

中圖分類號:D918.9文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2009)05-106-01

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠狀動脈高度狹窄、閉塞、心肌持久缺血、缺氧引起的心肌局部壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴白細胞增高、發熱、血沉加快,血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化,可并發心律失常、休克或心力衰竭等合并癥。然而對臨床癥狀不典型的患者時常被誤診、漏診,最終導致死亡,產生一系列醫患糾紛、家庭糾紛。筆者通過對近幾年受理檢驗30例不典型心肌梗死的鑒定資料進行回顧性分析,旨在和同道一起學習,提高對本病的認識,降低本病的誤診率。

一、臨床資料及法醫尸檢結果

本組男18例,女12例,男女之比為1.5:1;年齡38-76歲,平均43?4.5歲;首發癥狀:上腹部疼痛16例,右側腎區痛3例,惡心、嘔吐、腹瀉4例,左肩痛1例,無癥狀6例。就診情況:30例死者生前就診的為21例,21例無1例行心電圖檢查,誤診為胃痙攣11例,胰腺炎3例,腎結石3例,急性胃腸炎4例。發病至死亡時間情況:1-2小時4例,2-8小時6例,7-12小時4例,12-24小時3例,24-48小時7例,時間不祥的6例,以上30例患者死亡后都引發醫患糾紛或家庭糾紛。

廣泛前壁梗死17例;3支以上冠狀動脈血管的病變18例,且血管狹窄程度多為Ⅲ～Ⅳ級;心臟破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例,并發肺水腫18例。

二、討論

心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的,使心肌嚴重而持久缺血達1小時以上即可發生心肌壞死。心肌梗死發生常有一些誘因,包括過勞、情緒激動、大出血、休克、脫水、外科手術或嚴重心律失常等。也有患者發病時大多無明顯誘因,常在安靜或睡眠時發病。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解,常伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感;然而對一些臨床表現不典型的心肌梗死患者,診斷會帶來一定的困難。本組案例中一高齡患者,平時就有“三高”及慢性胃炎病史,死亡前四小時以上腹部疼痛、惡心、嘔吐為病因就醫,醫生給病人做了一些檢查,(但沒有做心電圖檢查,)均沒有發現異常情況,開了些胃腸炎藥,病人服藥后也感覺有所好轉就在床上休息,四小時后,家人呼叫病人,發現病人早就死亡,于是就產生醫療糾紛。我們尸解發現:左心室后壁心肌梗死,冠狀動脈粥樣硬化,右冠狀動脈后降支動脈粥樣硬化并血栓形成。雙側胸腔積液(1500毫升);死亡分析:由于患者冠狀動脈粥樣硬化,右冠狀動脈后降支動脈粥樣硬化、狹窄并血栓形成,引發左心室后壁心肌梗死,心功能嚴重受損;且雙側胸腔大量積液、心包積液,心肺功能嚴重受限,致患者死亡。又一死者,男性,48歲,患糖尿病10年,死前朋友小聚,回家后感覺困倦乏力即休息,早上妻子發現患者已死亡,因平時夫妻間關系緊張,家人懷疑是謀害,我們接到報警后,及組織人員對死者進行法醫尸檢,結果為:左冠狀動脈旋支動脈粥樣硬化并血栓形成,廣泛前壁梗死,心臟破裂,心包腔有大量血液,雙側胸腔積液,肺水腫,胃腔中有大量殘留食物,未聞及酒精氣味(與共餐的朋友反映的情況相同),法醫鑒定:死者死亡原因為心肌梗死。

上述兩例患者死亡前臨床癥狀都不典型或無癥狀,我們認為一是心臟病變部位不同,對疼痛敏感不一樣,如病變在右冠狀動脈,則對疼痛不甚敏感;有的是后壁心肌梗死,也可能不出現疼痛;有的發生心內膜下心肌損害時常無疼痛感覺。二是個體差異對疼痛敏感不一樣。如老年人對疼痛敏感性差,主要是全身各器官系統老化,感覺遲鈍,對疼痛敏感性降低,加上腦萎縮或癡呆,語言表達能力下降,說不出個所以然,掩蓋了病情。三是無痛心梗。多見于糖尿病合并冠心病的老年患者,由于糖尿病引起的冠狀動脈病往往累及多級血管,可從冠狀動脈主干直到微小動脈,而一般冠心病的病變主要在冠脈主干或大的分支,較少累及小動脈或微動脈。因病變范圍廣,心肌缺血、損傷和壞死較一般病人嚴重得多,加上糖尿病患者常有周圍神經病變,植物神經功能受損,感覺神經受累,這樣便會使痛覺變得遲鈍甚至沒有痛覺。四是與情緒改變有關,如過度緊張、疲勞等,可使患者對疼痛的敏感性下降,變得遲鈍。值得警惕的是:無痛性心肌梗死比一般心梗嚴重得多。有的發病開始就出現休克、急性心力衰竭,甚至突然猝死的也并不鮮見。所以,對無痛性心梗一點兒也不能掉以輕心。患有高血壓、冠心病、糖尿病者及中老年人,如果突然出現不明原因的心慌氣短、不能平臥、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、身出冷汗、血壓降低、面色蒼白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不適、脹滿惡心、脈搏細弱不規則等征象時,應想到發生急性心肌梗死的可能,要及時到醫院看醫生,做心電圖等項檢查,對持續腹痛患者止痛不緩解,可注射預防性含硝酸甘油及鎮靜劑,可減輕病人對疼痛引起的精神過度緊張和減輕迷走神經的張力。對同時并有心臟外疾病經治療無效的,一定要考慮到病情的復雜性,以利及早發現病情變化和確診,防止猝死的發生。一旦發生猝死,只有進行法醫學鑒定才能確定死因。

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