神木醫保試驗值得鼓勵

神木模式相比于現有體系邁出了一大步，它打破了城鄉之間的界限。也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉居民統一納入到單一醫療保障體系中。

在醫療體制改革方案已經公布但尚未大規模實施前，陜西神木縣嘗試了一種“全民免費醫療”模式，在網絡論壇中得到較多贊譽，而專家則指出了其制度設計上的一些問題。

恰在此時，5月22日下午，中央政治局舉行第十三次集體學習，有關專家探討了世界主要國家社會保障體系和我國社會保障體系建設的相關問題。中共中央總書記胡錦濤表示，社保改革的優先目標是人人享有基本生活保障，而改革要堅持效率與公平、統一性與靈活性相結合，立足當前、著眼長遠，統籌城鄉、整體設計，分步實施、配套推進，積極而為、量力而行，逐步將各類人員納入社會保障覆蓋范圍，實現城鄉統籌和應保盡保。

應當說，神木縣目前所實行的并不是嚴格意義上的全民免費醫療制度。首先，它還沒有做到真正的“全民”，來參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療，盡管后者已經比例極小。其次，它也沒有做到完全“免費”。門診有上限，住院報銷有起付線，無論就藥品還是醫療服務都設有自費的項目。因此，“神木模式”其實只是剛剛公布的醫療體制改革方案的一個修正版。

但是，神木模式中體現的兩個原則，對于未來各地實施醫療體制改革方案，具有重要參考價值。

首先，神木模式調整了政府的支出結構。有專家估算，神木模式實施后，該縣財政每年需要補貼至少1.5億元資金，人均補貼400元左右，遠遠高于新醫改方案中到2010年人均補貼達到120元的標準。因為這個人均400元，很多人稱神木模式為“烏托邦”。神木縣因為有豐富的煤炭資源，政府有雄厚財力，其他地方政府卻沒有這個能力。

但是，400元其實不是重點，重點是，神木縣提高了政府用于民眾的醫療保障支出在政府財政收入中所占的比例。2003～2007年，中國醫療衛生支出占同期財政支出的比重為3.56％。而按1.5億補貼計算，神木縣的這個比例上升到10％左右。也就是說，神木模式的關鍵是大幅度調整了政府的支出結構，讓政府財政向民生傾斜。這同樣也是新醫改方案的核心原則。

其次，神木模式大體上實現了城鄉醫療保障均等化。中國現有醫療保障體系的最大特征是幾套體系平行運轉，相互分割：政府公務員享有公費醫療制度，城市有城鎮職工醫療保障和城鎮居民醫療保障兩個體系，鄉村又有新農合體系。如此城鄉分割、身份分割，政府花錢很可能不是在縮小城鄉之間、不同群體之間的總收入差距。反而是在擴大這種差距。

神木模式相比于現有體系邁出了一大步，它打破了城鄉之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉居民統一納入到單一醫療保障體系中。人們不清楚神木縣是怎樣處理公務員的醫療保障的，至少城鄉居民與職工的醫療保障體系被打通了。

這樣的改革，才算把“人人享有基本生活保障”“城鄉統籌”等原則落到了實處。具體到醫療保障，恐怕應當意味著。人人享有大體均等的醫療保障，至少在較大區域內，比如一省之內，實現城鄉統籌，讓城鄉居民享有均等的醫療保障。這才真正合乎政府建立醫療保障體系的基本原則，也合乎財政的基本原則：平等對待每位居民，不論他生活在哪兒。

當然，神木試驗的諸項制度也存在設計不周的問題。起付線以上的住院費用由縣財政在較高的封頂線之下全部埋單，將會誘導人們盲目住院，住進醫院之后又不愿及時出院。而醫院也有利益驅動與患者合謀的動因，盡可能地讓患者住院。以神木縣政府的財力，也許并沒有太大問題，但醫療服務供應將會呈現“短缺經濟”狀況。在醫療服務資源緊張的情況下，醫療服務機構也不可能避免地會出現腐敗。

因此，神木縣如果要堅持進行現在的試驗，就有必要針對目前運行的狀況，對制度進行完善。應當說，從經濟學角度看，在起付線以上、封頂線以下的醫療支出全部免費。不是一種可取的醫療保障制度。必須引入一些機制，約束患者的住院沖動，控制醫院的花錢沖動。可以設想的機制有兩種：一種是讓患者承擔一部分費用，以此向患者提供一種激勵約束機制，約束他控制住院時間，并通過他來控制醫生、醫院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強制個人購買醫療保險，而醫療保險市場是競爭性的，由它們來約束醫院。

通過這些措施，神木的試驗可能更有價值。不管怎樣，匆忙否定神木試驗是不明智的。究竟什么樣的醫療保障體系能夠在民眾需求與政府財力之間達成均衡，其實并無現成答案。因此，建立醫療保障體系及其他社會保障體系，應當允許、并鼓勵地方政府進行試驗、創新。這本來就是中國改革的一大經驗。