手術患者非計劃性拔管的原因分析與預防措施

蘇臨英

【摘要】目的：探討本科室置管患者非計劃性拔管的原因并尋找有效的預防措施，以期減少非計劃性拔管（UEX），提高護理質量。方法：對2015年1月至2017年12月我科非計劃性拔管20例患者的臨床資料進行回顧，綜合分析其發生UEX的原因。結果：患者因素、護理因素、健康宣教不足、醫療因素、醫務人員因素是導致UEX的主要原因。采取各種干預措施后，非計劃性拔管率有逐年下降趨勢。結論：加強責任心，提高工作效率，加強患者健康宣教，正確使用鎮靜和鎮痛劑，努力做到舒適護理，必要的肢體約束，按照操作程序，采取正確固定等綜合措施可有效降低非計劃性拔管。

【中圖分類號】R821.4+1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-243-01

非計劃性拔管（UEX）是考核患者安全護理質量的一個重要指標。1998年Chevron 和 Betbese等把UEX解釋為拔管時機尚未成熟時，插管意外脫落或未經醫務人員同意，患者將插管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管[1]。非計劃性拔管的危害如下：

1、 病情加重、增加患者痛苦、延長患者住院時間，增加患者醫療費用。如果發現不及時或處理不當可能使患者致死。

2、 增加重插管率，增加院內感染的機會。

3 、影響患者心理。患者會認為自行拔管后會加重疾病，難以治愈，造成心理陰影。

4、 當班護士懊悔自己未及時阻止意外的拔管，怕引起嚴重醫患糾紛，產生心理壓力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集樣本來自于我科2015年01月-2017年12月置管患者，發生計劃外拔管的共20例次，其中男性15例，女性5例，其中包括氣管插管2例，胃管11例，胸腔引流管1例，腹腔引流管2例，靜脈留置針3例，尿管1例。

1.2 非計劃拔管的原因分析 （1）醫護人員方面的因素①管道風險評估能力有限（未約束或有效約束），采取有效的肢體約束是降低UEX發生率的有效措施[2]。患者肢體約束不當，選用的約束具大小不合適，瘦小的患者或兒童可以掙脫;留置管道多且離手較近，容易意外拔管;約束具質量不過關，躁動患者可以掙斷而拔除導管。由于忽視患者的拔管傾向未采取適當的肢體約束，導致患者非計劃性拔管。②病情觀察不到位、巡視不及時。UEX多在新護士身上發生，與經驗過少相關。③管道固定方法不妥當，導管固定的松緊不合適以致過松導致松脫，過緊導致牽拉拽出，使其引流功能喪失;導管固定時未給清醒患者留有足夠活動的長度;患者有時汗液、體液等浸濕膠布，粘合度減弱。④管道護理知識及經驗缺乏。輸液管路與三通接頭銜接不緊密意外脫落;眾多管路及監護線相互纏繞等。

（2）患者方面的因素①意識障礙或躁動。有學者研究總結發生非計劃性拔管的患者大多伴有意識障礙或躁動。手術患者因身體病痛的折磨，環境的密封，各種儀器發出的聲音，常常會產生恐懼、妄想、幻覺，沒有家人的陪伴和安撫，他們顯得易激惹和躁動。對外界刺激非常敏感容易產生認識混亂而自行拔管。②局部或全身性疼痛或瘙癢，耐受性差。術后麻醉未清醒、語言表達不清、留置管道極不耐受等，均是潛在的有意或無意拔管的危險因素[3]。③管道風險意識不足，依從性差。約束會造成患者壓力和焦慮，患者擅自解除約束，自行拔管。患者對置管目的和重要性不理解，不能有效配合。④未使用鎮靜鎮痛類藥物。⑤患者年齡因素。高齡患者循環功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產生一過性的認識混亂而發生拔管行為。同時，老年患者亦存在視力、聽力功能減退，認知理解能力下降，發音不清等情況，從而導致護患溝通交流受限，護理工作不能很順利地進行下去，而嬰幼兒因疼痛、恐懼、對環境、護理人員的陌生等原因不能配合護理工作，也會導致患者或家屬非計劃性拔管。

1.3 護理措施

（1）規范各種導管的有效固定，隨著臨床技術革新，在導管固定方法上采用高舉平臺法固定，必要時加強固定，氣管插管、胃管、尿管、引流管采用統一的標準固定方法。如雙“Y”、“工”“山”形膠布固定。

（2）正確評估管道風險，提高年輕護士識別 UEX 高危因素能力，如患者譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時，翻身或移動患者時，是 UEX 易發生的環節，而意識障礙患者、小兒、高齡患者及曾經有過意外拔管經歷的患者是發生 UEX 的高危人群。

（3）醫護共同關注合理鎮靜、鎮痛、約束，護士應在充分評估患者耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。約束前護士應詳細向患者解釋約束的目的，征得其同意;利用附有軟墊的約束帶固定雙手，要注意松緊適宜，其松緊度在于設法使患者手掌無法握成拳;保證患者雙手距離導管至少20cm;每2小時松解約束帶一次并協助被動活動，使患者處于舒適位置。對于術后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管以及對被動體位不適患者，應及早使用鎮靜、鎮痛劑。

（4）管道固定技術培訓與考核，手術室的護士在入科時，均需進行系統嚴格的專科知識培訓，由指定的經驗豐富的高年資護士進行一對一的帶教。帶教老師按照帶教計劃，切實落實到位，并且放手不放眼，跟蹤學習進度，把關護理質量，評估危險因素，及時給予提醒和幫助，護士長隨機抽查。加強管道固定技術培訓和管理可有效降低非計劃性拔管率。

（5）認真做好健康宣教，手術前跟患者講明白徹底清潔皮膚油脂，易于固定管路;手術結束蘇醒時進行良好的溝通，告知患者其身上固定有多個管路，我們表示理解患者的痛楚，并進行適當的體位調整，合理安置導管。

（6）制定應急預案。醫院組織編寫了各方面的細則和應急預案，科室經常學習和演練，工作中隨機考核，以保證所有人員牢固掌握。發生情況，反應迅速，應對及時，使危害程度降到最低。

非計劃性拔管直接關系到患者健康、生命安全，關系到醫療安全、治療效果。實踐證明，非計劃性拔管是可防可控的，非計劃性拔管存在醫、護、患三方面因素，只有充分認識到它的危害性，并積極采取有效的護理干預措施，就能將發生率降至最低，以確保患者安全，減少醫療護理糾紛，提高護理質量。

參考文獻：

[1] 韓艷，魏麗麗.ICU患者非計劃拔管危險因素及預防措施研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（5）：598-602

[2] 錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理[J].護理研究，2005，19（3）：480-481

[3] 陳愛萍，蔡 .ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（10）：934-937