老年人高位胃病變１６０例外科治療的護理體會

陳　芳　陳碧芳　葉　婷

胃高位潰瘍是指發生于賁門以下3.0 cm內的胃小彎、賁門及胃底部的潰瘍病^［1］，本院自1991年1月至2001年12月經胃鏡檢出，并經病理證實為胃高位病變504例，其中60歲以上老年人160例，進行了手術治療、效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組160例，男144例，女16例，年齡均≥60歲，良性68例，惡性92例。

1.2 病程 出現癥狀到就診時間，6個月內34例(惡性48例)，6~12個月20例(惡性36例)，1年以上12例(惡性8)，2年以上2例(惡性0)。

1.3 潰瘍部位 賁門部32例，惡性58例，胃底部12例，惡性10例，胃體上部20例，惡性24例。

2 手術方式的選擇

術組160例老年性高位病變，均行手術治療，術中視腫瘤的位置、大小、浸潤程度等因素，選擇不同的術式，見表1。

注：術式1根治性全胃切除，食管空腸Roux-Y吻合術；術式2根治性胃次全切除，胃空腸吻合術；術式3根治性近端胃大部切除術或胃食道吻合術；術式4近端胃大部切除術、殘胃食道吻合術；術式5胃次全切除、胃空腸吻合術；術式6剖腹探查，未切除；術式7姑息性切除癌腫

3 討論

3．1 術前全身狀況評估 通過血壓測定，胸部X線透視，心電圖檢查，血、尿、便檢查和一些特殊生化檢查結果進行評估。對高血壓、動脈硬化的患者，術前（入院后）應監測血壓波動，采取相應措施，控制血壓，呼吸系統患者有慢性支氣管炎及肺心病者，術前應進行有效的治療，加強生活護理，糖尿病患者評估飲食，檢查血糖波動，老年男性患者，術前要了解有無慢性前列腺炎及前列腺肥大，以免術后尿潴留。

3.2 健康知識量評估 患者入院后，就應當通過與患者及家屬的交談，了解患者原有的健康狀況，自我保健知識的掌握程度，有計劃的進行疾病相關知識講解，以便患者掌握保健知識，配合治療，了解患者對手術的恐懼，特別是對癌癥的擔心，對患者講解手術的效果，并請已手術的患者講解手術后的恢復，使患者充滿信心。

3.3 術后護理

3.3.1 本組患者未清醒前應采取平臥位，頭偏向一側，保護呼吸道通暢，并注意吸痰和清潔口腔，清醒后如果脈搏穩定即可半坐位。

3.3.2 術后及時測量血壓、脈搏、呼吸等，一般2~4 h測1次，當有變化時隨時測量，術后患者由于手術時的刺激反應，大多有低熱，在38℃左右為外科熱，2~3 d即恢復正常，無需處理。如繼續發熱或體溫有所升高，應注意有無感染等情況。

3.3.3 如在冬季，術后注意保暖，防止感冒，如在夏季，要防止中暑，術后1周內避免探望，以免帶來外界的細菌，增加感染機會。

3.3.4 術后一般留置2~3 d，必要時可更長，注意觀察胃管減壓是否通暢，并仔細記錄引流液的量及顏色，手術當時的引流液可為較淡的血性液體，屬正常現象，如引流液增多，顏色加深或有鮮血，應及時報告醫師，注意有無吻合口出血。協助家屬掌握胃腸減壓方法，幫助患者處理疼痛，密切觀察胃腸減壓和腹腔引流管引流液體的量和性狀，由于全胃切除是腹部外科較大手術，二個吻合口和十二指腸殘端能否愈合，胃腸減壓起到了至觀重要的作用，應保持胃腸減壓通暢，盡量引出消化液，為減少吻合口瘺的發生，應經常調整胃管位置，防止阻塞。若胃腸道蠕動恢復正常，有肛門排氣后，可拔除胃管。胃管拔除必須征得醫師同意，做到萬無一失，一旦發生吻合口漏，大部分消化液能夠引出，因此應密切觀察引流液的量和顏色。

3.3.5 術后并發癥的護理 反流性食管炎：是全胃切除后較常見的并發癥，臨床表現為進食后出現胸骨后燒灼感、反酸、噯氣，出現了一些與術前相似的癥狀，這一并發癥是由于正常生理通道改變，腸道發生逆蠕動引起，應向患者仔細解釋病情，消除患者顧慮，這一癥狀經用藥后全部得以解釋。

吻合口瘺是一種較為嚴重的并發癥，患者表現為術后6~8 d突發腹痛，肌緊張，引流管中有混濁液體流出，在醫師指導下給予相應處理，爭取家屬積極配合，密切監測生命指征，持續負壓吸引引流管，減少引流管周圍發生腐爛，定期在引流管口周圍涂鋅化油軟膏。

3.4 高位癌切除的方法很多，有關手術分式的選擇，筆者認為主要根據腫瘤的大小、部位來進行選擇。①凡高位胃癌應爭取做全胃切除術，特別是賁門胃底部癌應較大范圍切除，并游離食管下段3 cm以上。(本院均使用美國強生公司生產的一次性吻合器25號)；②近端胃大部切除、胃食道吻合術，其上端切除與全胃一樣，保留了胃竇，建立了較符合生理的消化道順序，行幽門成形，可減緩并發癥的發生，但部分胃切除面積不只(一般于腫物下6~7 cm切斷胃)，僅適于賁門或胃底癌較為局限者；③胃遠端次全切除術，適于體上部癌腫邊緣距賁門有一段距離者，可切除胃的85%~90%，殘胃與空腸吻合，但此法保守，上切斷端往往未切干凈，應嚴格掌握其適應證；④癌腫局部切除僅用于根治切除已屬不可能，但又有賁門梗阻、出血、穿孔者。

3.5 術后合并癥

3.5.1 全胃切除術后合并癥 自1897年首次全胃切除以來，胃腸道重建方法達數十種，但各有優劣，胃腸道重建方式很大程度上決定了術后早期致命性吻合口瘺的發生率和患者遠期生活質量，有報告^［4］全胃切除后除吻合口瘺外，還有并發膽囊炎(2%)和胰瘺(9%)，這與淋巴清掃有關。我科均采用食管空腸P型Roux-Y吻合術，并采用美國強生櫪公司生產一次性25號吻合器，使吻合口瘺發生率明顯降低，但患者常有返流性食管炎、脂肪痢、貧血、骨質疏松等并發癥，采用少量多餐，避免高滲甜食，長期服用消化酶制劑、制酸劑及黏膜保護劑。

3.5.2 近端胃大部切除術后并發癥 主要是幽門功能失調所致的胃潴留，后者可引起或加重返流性食管炎，這與胃迷走神經根切除有關，在手術中做了幽門成形，效果尚好，所以近端胃大部切除附加幽門成形術仍是賁門胃底病變較好的術式之一，它在維持消化道生理功能方面優于全胃切除術。

參考文獻

［1］ 龍焱華，黃經，王昌華，等.高位胃潰瘍46例臨床分析.臨床內科雜志，1984，1(3):46.

［2］ Rodney Maingot.Abdominal operation,Volume One 7 edition New York:Appleton-century-crofts， 1980：211-54.

［3］ 周岱云,等.上消化道纖維內鏡臨床應用.上海科學技術出版社,1982:85.

［4］ 詹樂恒，張有成，王世棟.胃高位病變手術治療體會.甘肅醫藥，1989，8(5):277-279.