妊娠期特發性黃疸１例

王桂云

作者單位：255200淄博礦業集團雙山醫院

妊娠期特發性黃疸，又叫妊娠期肝內膽汁淤積癥（Tntrahepatic cholestaisis of pregnancy,ICP），是一種與妊娠有關的疾病，多發生于妊娠中、晚期，以皮膚瘙癢及黃疸為特征的重要并發癥，易引起早產、胎兒窘迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。是近幾年來導致圍產兒死亡主要原因之一，且發病率呈上升趨勢，易與其他原因引起的黃疸相混淆，現將本院1例報告如下。

1 病例

患者女，27歲，因妊娠8個月，全身皮膚、鞏膜及小便發黃10余天，伴皮膚瘙癢，于2003年3月2日以妊娠病毒性肝炎收入院。

患者妊娠8個月無明顯誘因，近10余天出現全身皮膚、鞏膜及小便發黃，伴全身皮膚瘙癢，感輕度惡心、納差，但食量尚可，無發熱及咳嗽，大便正常。既往無黃疸及右上腹疼痛史；否認肝炎史；發病前無服藥史。出生于黑龍江，25歲結婚，首次妊娠，月經為153~5/30，末次月經為2002年6月30日，家族中無類似黃疸史。

入院查體：T：36.5℃，R：18次/min，P：76次/min，BP：130/85 mm Hg。一般情況好，全身皮膚及鞏膜可見明顯黃染，無蜘蛛痣，心肺無異常。腹部膨隆，肝脾未觸及。宮底臍上五指，軟，無觸痛，胎位LOA，胎心率：140次/min，腹部無移動性濁音，雙下肢無浮腫。

實驗室檢查：入院時肝功：TTT 14 U，TFT（++++），SGPT 135 U，HBsAg(-),AKP 26金氏單位，A/G=3.5/2.9，II 36 U，凡登白直接迅速反應，血尿便常規均正常。

入院后給保肝休息治療，一般情況好，與4月5日平產一健康男嬰，以后全身黃疸逐漸消退，至產后兩周，黃疸完全消退，復查兩次肝功均正常。

4月12日查TTT 7 U,TFT(+),SGPT正常，II6 U，AKP（-），HBsAg(-)。

4月26日查TTT 6 U,TFT(-)，SGPT正常，II4 U，AKP（-），HBsAg(-)。

2 討論

發生于妊娠期間的黃疸并不少見，大概由于下列幾種原因：妊娠并發膽道感染，病毒性肝炎，妊娠中毒癥，藥物性黃疸，原發性妊娠脂肪肝，妊娠特發性黃疸等。

妊娠中毒癥，以高血壓、水腫、蛋白尿為主要表現，不難和本病區別，本病出現于妊娠中、后期，除皮膚瘙癢外，其他感覺癥狀輕微。血清絮狀直接反應常為陰性，轉氨酶正常或輕度異常，黃疸且多在產后迅速消退，母子預后良好，均有助于與妊娠病毒性肝炎相區別。妊娠并發膽道感染者，常有多次膽絞痛發作既往史，墨菲氏征陽性，有時捫及腫大之膽囊，腹部平片及膽囊造影，或“B”超則有助于診斷；藥物性黃疸則必須于發病前有服藥史，妊娠期服用某些藥物，如四環素等，可損害肝臟，引發藥物性黃疸。原發性妊娠脂肪肝則有以下特點：多見于首胎妊娠第30~40周內，則有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿或高血壓，無誘因的惡心嘔吐，繼而出現嚴重的出血傾向，如齒齦、皮膚、陰道出血，咖啡樣嘔吐物或嘔吐鮮血；血清直接膽紅素定量為10 mg左右，而尿膽紅素陰性，血清絮狀反應陰性，昏迷程度、黃疸程度、肝進行性縮小一般都不及暴發性肝炎嚴重，急性腎功能不全出現較早，超聲波可見典型的脂肪肝波型。

妊娠特發性黃疸的發病機理，目前尚不十分清楚^［1］。多數學者認為可能與妊娠后肝臟對胎盤合成大量的類固醇激素敏感有關；亦有人認為，妊娠期卵巢與胎盤上的微粒體，能將一些中性碳19-甾體進行芳香化，以形成雌二醇與雌三醇等醇類甾體，此類激素可抑制毛細膽管膜上的Na-K-ATP酶類，并抑制膽紅素與膽鹽的排泄，影響毛細膽管的通透性，使膽汁中水分外滲，致膽汁稠粘形成膽栓，引起肝內膽汁淤積，當肝功能受到一定程度的影響時，就可出現黃疸。又由于膽鹽存積于皮下，刺激感覺神經末梢，就產生了瘙癢癥狀。手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續到分娩。妊娠期特發性黃疸有家族性的特點，常常母女或姐妹都會發病。本病國內發生率約為2%~4%。口服避孕藥后出現的黃疸是與之相似的臨床綜合征，停藥后黃疸于數天或數周內消退，再次用藥常引起黃疸再發^［2］。

妊娠期特發性黃疸于妊娠中期或后期發病，首發癥狀，通常為先皮膚瘙癢，繼之出現黃疸，少數病例可有惡心，腹脹乏力，但一般情況及肝功能良好，隨妊娠進展，瘙癢和黃疸加重，血清膽紅素以結合膽紅素為主，堿性磷酸酶升高，膽固醇及三酰甘油也可升高，轉氨酶少數輕度升高，瘙癢和黃疸通常于產后1~2周可自行消退。黃疸常在再度妊娠時重新出現。肝活檢示輕度灶性膽汁淤積，無肝細胞壞死，因此預后良好，亦無肝功能持久損傷。

本病的主要危害在于對圍產兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，過早激發子宮收縮，引起早產。資料顯示，本病引起的早產發生率約為36%。由于膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養細胞水腫等病理改變，造成母兒間氧和營養物質交換的障礙，導致胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內缺氧，甚至可發生胎死宮內的嚴重后果。胎兒的宮內死亡常常是突然發生的，難以預測。資料顯示，本病圍產兒的死亡率約為正常妊娠者的6~10倍。由于本病對圍產兒的嚴重危害，已將本病列為高危妊娠，以引起人們對它的重視。在對胎兒的嚴密監護下，適時終止妊娠可降低圍生兒死亡率^［3］。

妊娠期特發性黃疸的藥物治療^［4］中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公認是治療妊娠期特發性黃疸的有效藥物，對母嬰無不良反應，另外地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時可促進胎肺成熟。皮膚瘙癢甚者可用抗膽堿能藥物及消膽胺治療。維生素K1作為輔助因子參與肝內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預防產后出血。

參考文獻

［1］ 劉曉巍，吳連方.妊娠期黃疸的病因和診斷.實用婦產科雜志，2002，18（1）：3-4.

［2］ 李巖，趙頌今，李熙霞.妊娠期特發性黃疸3例報道.中原醫刊， 1996，23（6）:23-24.

［3］ 劉春紅.妊娠肝內膽汁瘀積癥63例分析.四川醫學，2002，23（9）:951-952.

［4 ］ 吳秋萍.妊娠期肝內膽汁淤積癥的藥物治療.實用婦產科雜志，2002，18（1）：9-11.