宮腹腔聯合手術在診治輸卵管不孕中的應用

陳麗珍　韋雪梅　梁蔚莉　黃紅梅　張健兒

作者單位：528308廣東省佛山市順德區倫教醫院婦產科

輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/3^［1］，已受到婦產科醫生的重視和關注。近年來，隨著內鏡技術的深入開展，宮、腹腔鏡技術在婦科不孕不育診治的應用逐漸普及，大大地提高了不孕癥的診治效果。現將廣東佛山市順德區倫教醫院2006年10月到2008年3月采用宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕35例的結果總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年10月至2008年3月在本院就診的女性不孕癥者35例，均無結核病史，月經規則且有排卵，男方精液常規檢查正常，均經子宮輸卵管碘油造影證實為輸卵管完全阻塞或不完全阻塞,基本排除其它原因所致的不孕。心、肺、肝、腎功能正常，陰道分泌物檢查無異常。年齡24~32歲，患不孕時間2~8年。

1.2.1 方法 于月經干凈后2~6 d(月經周期第11天以內)進行手術。采用德國GIMMI電視腹腔鏡及宮腔鏡設備，全部采用氣管插管全身麻醉，以CO₂形成氣腹，于臍下緣作1 cm縱形切口，髂臍連線外1/3處左右各作一穿刺點，腹腔鏡下常規觀察腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況，觀察輸卵管的形態、走形、質地與周圍組織的關系，同時擴張宮頸至6~6.5號，經宮頸插入宮腔鏡，以5%葡萄糖加壓膨宮插管注稀釋美藍染液，在電視腹腔鏡下檢查，檢查輸卵管形態、阻塞部位，輸卵管及周圍的關系。根據輸卵管病變情況在鏡下進行如下手術，輸卵管、卵巢周圍粘連行松解術，傘端粘連松解、擴張成形、造口術，盡量恢復其正常的形態。近端阻塞者在腹腔鏡監視經宮腔鏡直視下分別于雙側子宮角部找到輸卵管入口，將直徑1 mm的導管插入輸卵管約1 cm，導管至梗阻部位時應盡量將導管向前推進，作輸卵管插管加壓疏通術，注入稀釋美藍液，傘端有美藍液流出為輸卵管通暢，如阻力大，美藍液從輸卵管口反流，膨宮液呈藍色，同時腹腔鏡下觀察輸卵管未充盈，傘端未見美藍液流出，為輸卵管阻塞。分離盆腔粘連后或傘端造口術后放置海諾特防粘連耦合劑。輸卵管再通后，鏡下予生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶4000 U、2%利多卡因5 ml再次行通液術。

1.2.2 術后處理 術后應用抗生素及止血藥靜脈滴注1~3 d。術后6 h即拔尿管起床活動。術后當天或術后1 d均肛門排氣。所有患者均術后3~4 d出院，門診隨訪。下次月經復潮后進

行排卵監測，指導受孕。對輸卵管通而不暢者行2~4次宮腔鏡輸卵管加壓通液。

2 結果

本組35例手術，全部通過宮、腹腔鏡完成。術中診斷雙側輸卵管近端阻塞9例（25.71%），單側輸卵管近端阻塞并盆腔粘連(部分病例的另側輸卵管伴有輕度積水)5例（14.29%），手術后輸卵管疏通數8例（57.14%）；雙側輸卵管卵巢粘連包裹6例（17.14%），雙側輸卵管積水并傘端閉鎖8例（22.86%），單側傘端閉鎖7例（20%）手術后輸卵管疏通數18例（85.71%）。

2.2 術后僅能隨訪30例，時間6~24個月，其中已妊娠8例，有1例為異位妊娠,妊娠率22.86%，余未妊娠仍在隨訪中，每3~6個月行輸卵管通液術1次。其中輸卵管近端阻塞患者疏通術后妊娠4例（50%），輸卵管卵巢粘連包裹及傘端閉鎖術后4例妊娠（22.22%）。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯合手術對診治輸卵管性不孕的臨床價值 在女性不孕中，輸卵管阻塞是不孕癥的常見原因，治療輸卵管性不孕的目的是使輸卵管恢復通暢，提高受孕機會，并降低異位妊娠率。通過腹腔鏡直視下可以了解盆腔內情況，判斷輸卵管的通暢度、梗阻的部位、周圍粘連的情況，同時可以進行手術治療，恢復其解剖形態及功能，并觀察其再通情況。對輸卵管間質部、峽部梗阻者在腹腔鏡直視下進行宮腔鏡輸卵管插管加壓通液，可確定輸卵管阻塞的部位、程度，同時可避免插管過深或角度不對引起穿孔的危險^［2］和盲目通液造成的誤診。并能減少患者痛苦，縮短治療時間，減輕患者經濟負擔。本組35例經宮腹腔鏡聯合手術全部確定輸卵管阻塞部位,找到病因并作相應治療，無一例發生并發癥。

目前，采用宮、腹腔鏡聯合手術，對輸卵管近端阻塞疏通的效果較好，尤其是輸卵管管口插管加壓注藥術和間質部插管疏通術，療效肯定^［3］。宮腔鏡檢查可了解宮腔情況，并準確置管于輸卵管口，減少輸卵管痙攣，炎癥滲出物、脫落細胞形成的栓子堵塞或輕微的粘連所致閉鎖假象，能精確定位輸卵管通暢度及阻塞部位。將導管插入輸卵管間質部，對宮角和間質部，甚至峽部、壺腹部起機械性疏通作用，不易穿孔，成功率高。而輸卵管遠端疏通率雖高，但輸卵管炎癥病變損傷輸卵管的解剖狀態，并破壞其生理功能，輸卵管積水并傘端閉鎖雖然經造口，但仍無法恢復輸卵管拾卵功能。本組輸卵管近端阻塞術后疏通率57.14%，妊娠率50%。明顯高于輸卵管積水并傘端閉鎖術后的妊娠率22.22%。

3.2 如何提高術后宮內妊娠率 為提高手術成功率，必須嚴格掌握手術適應證及手術時機，規范術后處理。手術應限于子宮內膜增生早期，通常在月經后2~6 d進行，術前術后行抗感染治療。腹腔鏡手術時須盡量分離盆腔粘連，使輸卵管恢復正常的走行、良好的通暢度及拾卵、運卵功能；宮腔鏡下輸卵管插管通液術須穩、準，輸卵管再通后為了防止再次阻塞，應從導管注入慶大霉素抗炎、地塞米松及糜蛋白酶防止再粘連，手術結束時徹底沖洗盆腔，放置海諾特防粘連耦合劑減少術后粘連。術后2~4次行宮腔鏡輸卵管加壓通液，可減少通而不暢的輸卵管術后宮外孕的發生率。文獻報道術后妊娠率隨著時間的延長呈下降均勢^［4］。由于隨著年齡的增長，卵巢的功能逐漸下降，不孕癥就診的患者年齡往往偏大，術后指導受孕很重要，必要時可聯合助孕，對于一側輸卵管通暢的患者應用B超監測排卵，以提高宮內妊娠率。若術后一年未受孕，應進一步治療。

參考文獻

［1］ 羅麗蘭.不孕與不育.人民衛生出版社，1998：149.

［2］ 夏恩蘭，夏思菊.行宮腔鏡手術發生嚴重并發癥5例臨床分析 .中華婦產科雜志,2001，36(10):596-599.

［3］ 管翠.宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕癥111例分析.生殖與避孕,2007,27(12):790-793.

［4］ 章漢旺，施靜，朱桂金.腹腔鏡在慢性輸卵管炎所致不育治療中的應用 .生殖醫學雜志,2004,13(4)：202-204.