手術治療急性重癥膽管炎３６例療效分析

李東志　方東偉

【摘要】 目的 探討急性重癥膽管炎(ACST)急診手術治療的效果。方法 收治的重癥急性膽管炎（ACST）行急診手術治療36例，診斷依據ACST的診斷標準^［1］，治療效果滿意。結論 急性重癥膽管炎急診行手術治療是安全有效地重要治療方法。

【關鍵詞】 急性重癥膽管炎;急診手術

作者單位：463400河南省平輿縣第一人民醫院(李東志);駐馬店市第一人民醫院(方東偉)

本院1995年6月至2007年6月收治的重癥急性膽管炎（ACST）共急診行手術治療36例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組男21例，女15例，年齡32~83歲，平均54.3歲。其中60歲以上12例，占57.1%。就診時間2.0~60 h，平均5.8h；住院12 h~45 d，平均24 d。36例患者均腹痛，不同程度黃疸30例，寒戰、高熱體溫（>39℃）34例，體溫<36℃2例。伴有不同程度感染性休克征8例（22.2%）,均有不同程度血象升高。B超檢查36例，陽性36例。CT檢查22例，陽性22例。即往有膽道手術史6例（16.7%）；合并冠心病、高血壓者11例（30.6%）；糖尿病4例（11.1%）；慢性支氣管炎2例（5.6%）；肝功能異常36例（100%）；腎功能不全2例（5.6%）。

1.2 方法 本組全部手術治療。膽囊切除加膽總管切開取石、T型管引流22例，膽總管切開取石、T型管引流8例，膽囊造痿、膽總管切開取石、T型管引流3例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合內引流2例，膽總管十二指腸內引流1例。

2 結果

本組治愈好轉33例（91.7%）。死亡3例（8.7%），均為多系統器官功能衰竭而致。

3 討論

3.1 手術方式 所有患者均急診行手術治療。急性重癥膽管炎是普外科常見嚴重急腹癥，盡管近來對此采取了積極手術和非手術膽道引流、強有力的抗生素治療和器官功能支持，其病死率仍高達13.3%~40.9%^［5］，是良性膽道疾病的首要致死原因之一。積極地手術是重要的治療方法之一。手術治療的目的是解除梗阻和引流膽道，及早進行膽道引流減壓、解除梗阻是治療的關鍵，手術治療所要達到的目的是必須注意解除引流口以上的膽道梗阻或狹窄。手術方式的選擇應以簡單、有效充分引流為目的，膽總管探查及引流是必須的。單純膽囊造瘺往往達不到充分引流的目的，有條件的情況下應同時切除膽囊，盡量清除膽總管中的結石，如果結石為多發小結石或泥沙樣結石，并在患者情況允許時可行膽腸吻合術，預防結石的再次梗阻。

3.2 手術時機 膽道梗阻造成的膽汁瘀滯和膽道高壓是誘發急性重癥膽管炎發生、發展和惡化的首要原因，在發病機制中它起著動力作用。膽管內高壓還會強烈刺激管壁自主神經，抑制交感神經活動可發生神經性低血壓、休克。所以認為手術時機越早越好，及時有效地解除梗阻、有效引流減壓才能治其本。根據本組病例資料分析對于已確診為ACST的患者，即使是老年高齡患者，決不能因有合并疾病而延誤手術時機，力爭在48 h以內進行手術。本組病例有4例80歲以上老年高齡病例及時進行手術治療，取得良好效果。積極的抗休克、支持治療等術前準備是手術安全的保證。

3.3 綜合治療 包括禁食、胃腸減壓、解痙、止痛等一般措施，控制感染和糾正全身急性生理紊亂，是急性重癥膽管炎治療的基本措施，也是膽道減壓術圍手術期處理的重要內容。①給予足量的抗生素治療，一般認為應根據膽汁細菌譜及其對藥物敏感性、藥物抗菌譜及毒性反應、藥物在膽汁中的排泄和血中的濃度、機體狀態等選擇膽道抗感染藥物。引起ACST的細菌種類主要為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌最多見，其次為厭氧菌，厭氧菌和需氧菌混合感染時，其臨床過程加重，針對性的抗生素應有很重要。鑒于急性重癥膽管炎時膽道感染的多菌種混合感染的特點，目前多主張選擇廣譜抗生素聯合用藥^［5］；②抗休克措施、補液、輸血、補充有效的血容量；糾正水、電解質紊亂，糾正代謝性酸中毒；③白蛋白在促進術后患者的恢復有重要作用，可保持血容量，減輕水腫和滲出，促進組織修復，故應積極糾正低蛋白血癥；④預防急性腎功能不全的發生；⑤使用糖皮質激素，其可與靶細胞糖皮質激素受體結合，誘導細胞產生脂皮素，并通過阻斷mRNA的合成抑制PLA2的產生，從而減少花生四稀酸的代謝產物的生成，對細胞和器官起到保護作用^［2］。所以，它對于治療ACST患者多主張大劑量應用；⑥膽道梗阻及細菌感染可直接或間接損害血管內皮組織或血小板，又可引起組織因子的表達而激活外源性凝血系統，還可引起肝功能受損使其合成有關凝血因子的能力及清除凝血過程的中間產物能力下降，凝血功能障礙不僅是ACST的常見合并癥，且與多器官功能不全綜合征（MODS）的產生密切相關^［3］。臨床上應注意監測，適當應用止血藥；⑦嚴密監護，防治多系統器官功能不全；⑧注意合并疾病的治療；⑨全身支持治療如止痛、解痙、糾正脫水、靜脈內給予維生素K、C等；⑩應用藥物烏司他丁，近年來對炎性反應、各種介質、感染、宿主抵抗力及其他可導致遠隔器官損傷的因素認識不斷加深，普通認為MODS與全身炎癥反應綜合征（SIRS）存在密切的聯系^［4］，SIRS是機體對感染、外傷、低灌注和缺血再灌注等多種損傷的常見反應，血漿中炎性介質濃度明顯升高，血管內皮細胞嗜中性粒細胞被血液中高濃度的炎性介質所活化，導致嗜中性粒細胞向全身遠距離其他重要臟器集結。通過嗜中性粒細胞產生彈性蛋白酶、氧自由基、炎性介質等引發器官功能損傷，向器官功能不全發展。烏司他丁可減少組織、細胞操作，改善循環、組織灌注，抗炎、抑制炎性反應，對阻止SIRS向MODS發展有良好作用。

參考文獻

［1］ 黃志強 肝膽管結石專題討論紀要.中華外科雜志，1983，21（6）：372.

［2］ 孫中杰，潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會.中國實用外科雜志，2001，21（6）：356.

［3］ 陳爾真，李宏為，湯耀卿，等.重癥膽管炎病人凝血功能改變的特點.中國實用外科雜志，1998，18（6）：353.

［4］ 林洪遠 ，盛志勇.全身炎性反應和MODS認識的變化及現狀.中國危重病急救醫學，2001，18（11）：643-646.

［5］ 鄒聲泉. 急性重癥膽管炎.疑難普外科學.湖北科學技術出版社，2001， 8：530-537.