ＡｎｇｌｅⅡ^１錯牙合早期功能性矯治增加療效的穩定性

李　博　孫秀艷　盧艷玲

作者單位：158100黑龍江省雞西礦業集團總醫院

AngleⅡ類錯牙合是臨床常見的錯牙合之一，除Ang1e Ⅰ類錯牙合居首位外，AngleⅡ類居第二，其中AngleⅡ¹類錯牙合對患者的形態外貌和功能影響最為嚴重，其形成機制錯綜復雜，也是正畸治療中的難點之一。近年國內外許多研究亦將重點放在有關Ⅱ類錯牙合的診治上。

隨著正畸學的不斷深入發展，對Ⅱ類錯牙合治療的觀點也隨著時代不同而有所發展。早期認為生長發育主要是遺傳所控制的，因而認為骨骼形態是遺傳所決定的，不受環境的影響，Ⅱ類錯牙合的矯治只能開始于恒牙萌出之后或成年，當代的矯形與正畸治療觀念發生了改變，提出了雙期矯治的概念,即在生長活躍期利用功能矯治器早期矯治骨骼問題，在恒牙牙合完全建牙合后矯正牙齒錯位。在替牙期開始治療安氏Ⅱ類1分類錯牙合，可以抑制上頜的向前生長，充分發揮下頜的生長潛力，減小了上下頜骨之問的矢狀不調，在恒牙完全萌出之后，配牙合以固定矯治器治療，可以獲得良好的效果，達到較理想的軟組織側貌。

1 AngleⅡ¹錯牙合的治療原理

下頜髁突的生長是補償關節窩在生長中的后下移動，鼻上頜復牙合體前下移位，以及上下頜牙槽骨垂直發育的一個重要因素。如果髁突生長與其他部分的生長相當，面部就會發生協調的向前向下生長，同時保持正常的牙合關系^［1］。以上的平衡是十分敏感的。因為發育過程中很小的變異及不同的生長單位的運動將導致整個頜間關系不協調，各部分異常的效果可以累加^［1,2］。如果牙列周圍的環境不利于牙列的發育，也會導致錯牙合畸形的發生。這時，這牙合異常的環境因素，而不是錯牙合本身，是治療的主要問題。

為了矯正Ⅱ類骨骼關系，必須在治療中加一個力矢量，抑制上頜復牙合體的向前向下移位，同時盡可能刺激髁突，使其有更多的生長，生長發育患者中，下頜被矯治器向下向前移動，可刺激下頜骨的移位，使髁突代償性生長。而年齡小的兒童骨結構適應性強，顳下頜關節的變化及預后早期治療效果較好。

安氏Ⅱ類1分類錯牙合的治療中，最理想的治療效果為：上頜骨生長的垂直及矢狀方向的控制，下頜骨向前旋轉以及下頜骨前移位之和的累加。在一般情況下通過抵制上頜骨的矢狀生長，不改變其垂直生長，同時使下頜正常向前生長來矯正Ⅱ類錯牙合。而上頜及下頜牙列的移動，關節窩的前方移動，關節窩中髁突的移位及纖維關節盤后部的增生，均參與Ⅱ類牙合關系的矯正。有學者提出：生長數量和方向對有效的治療而言是十分重要的，垂直生長似乎尤其重要。在Ⅱ類牙合矯正中，控制骨縫及牙槽骨的垂直發育是十分重要的，與下頜骨矢狀關系的改善相關。一般認為，抑制上頜骨骨縫的改建對矯形治療的長期效應，比刺激下頜髁突生長過程的效果更穩定。

安氏Ⅱ¹類分類錯牙合的治療中，深覆牙合的治療也足一個重要方面。咬牙合的打開可通過切牙壓入及磨牙伸長達到。當磨牙萌出速度大于髁突垂直生長速度時，就會發生下頜順時針旋轉。如磨牙區萌出速度不超過髁突垂直生長速度，下頜不會向后旋轉，垂直方向上的控制很多取決于下頜升支的補償機制。如升支長度及生長方向良好，磨牙伸長可用于打開咬牙合。如升支長度及生長方向不佳，應避免磨牙伸長，矯正深覆牙合應通過壓低切牙來實現。從長遠來看，磨牙萌出比切牙壓入的效果更穩定。一般認為，在矯治器引導下的髁突的垂直生長以及不同牙齒的不同萌出(即磨牙萌出多于切牙)是治療深覆牙合的一個重要因素，切牙的壓入并不很重要。當骨骼正常，牙性深覆時，應抑制切牙區生長，促進磨牙及雙尖牙的垂直生長來矯治深覆牙合。

2 AngleⅡ¹類錯牙合矯治的原則^［2］

①促進下頜骨的生長，前伸后縮下頜；②抑制和控制過度發育或位置前突的上頜骨；③通過誘導牙齒萌出，對牙槽生長進行控制，防止牙及牙槽的異常發育；④通過移動牙齒和牙槽，改善牙合關系；⑤改正口腔不良習慣，進行肌功能訓練，矯正異常肌肉功能，恢復正常肌肉活動。

3 早期治療AngleⅡ¹錯牙合有利于療效的長期穩定

3．1 在治療早期達到主要的矢狀關系的改善，將下頜骨置于相對于上頜骨較正確的位置，有利于改善外周的軟組織環境。在發育的牙列中，口周肌肉與骨骼結構的早期協調以及牙-牙槽骨補償機制的重建，可允許安氏Ⅱ1錯牙合的治療更加順利，并有利于治療的穩定性。

3．2 恒牙期治療雖能精確控制牙位，但難以解決頜骨關系失調這一主要問題，只能以牙齒移動代償骨骼不調，而不能使骨骼與神經肌肉保持協調。年齡小時，可選擇多種治療方法，改善骨骼的不調，可以去除病因，引導生長向有利的方向發展，在恒牙完全萌出之前獲得較平衡的側貌。

3．3 早期治療，可消除不良習慣，重新定向生物力，使下頜正常生長。

3．4 早期治療，使未萌的雙尖牙、尖牙有較有利的萌出形式，較好的萌出道，牙列可能有一個更好的機會跟隨正常發育的進程。

3．5 早期治療，較少出現顳下頜關節問題。

3．6 早期矯正錯牙合畸形，矯正的效果可以在以后的治療中控制和保持。

3．7 早期矯治錯牙合畸形，下切牙區軟組織環境的改善允許這些牙齒處于一個適當的位置，減小復發的可能。

3．8 早期功能性矯治引發的下頜前伸可導致髁突內骨改建，而且是以新骨形成為主導的增生性骨改建^［3］。

20世紀80年代末和90年代初，Moss提出的“功能基質”假說和“漸成控制”理論，從正畸臨床角度分析，可以理解為功能矯形治療本身即是漸成因素，可以通過功能矯形這一漸成因素影響調控基因的表達，改變生長器官的任何部位的形態、大小和位置，以及臨近的組織結構。尤其是華西醫科大學口腔醫院正畸科，在臨床實踐的基礎上，進行了大量的臨床研究和動物實驗研究，以大鼠為實驗對象，從宏觀上觀察到功能矯形后，下頜明顯增大；從微觀上對下頜髁突的組織學、組織化學、免疫組化進行分析，結果均表明髁突生長區增生活躍；從分子生物學水平上，觀察到生長激素、性激素和胰島索等內分泌激素均參與了髁突的生長改建，對功能矯形治療的機制有了進一步認識，為臨床治療提供了科學的實驗依據,進一步促進了功能矯形治療的發展^［2］。

參考文獻

［1］ 敬萬年.牙牙合面、矯形學及功能矯治器.重慶出版社，2000.

［2］ 趙美英，羅頌椒，陳揚熙.牙牙合面畸形功能矯形.人民衛生出版社

［3］ 沈剛，趙志河.咬牙合前導矯治器引起的髁突軟骨改建的定量評價.口腔正畸學，2000，7（1）：9-2.