踝關節骨折伴下脛腓關節分離的治療

趙俊奇　邱　莉

【關鍵詞】 下脛腓韌帶；踝關節；骨折固定術

踝關節是人體負重最大的關節，生理功能要求高。因足外翻型，內翻型，外旋型和縱向擠壓型損傷，導致內外踝，前后踝骨折，下脛腓關節分離伴有外側副韌帶或內側三角韌帶損傷，在臨床上并不少見。踝關節外傷引起的下脛腓關節分離，踝穴增寬。影響踝關節的穩定性，使關節面對合不良，日后發生創傷性關節炎。可造成患者遠期踝關節不穩疼痛的后遺癥。本院2003年1月至2008年1月住院94例踝關節骨折脫位，其中對26例伴有下脛腓關節分離及韌帶損傷的手術治療體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例中，男21例，女5例，年齡23~56歲，平均35.5歲，左足17例，右足9例。外踝骨折下脛腓關節分離10例，其中1例伴有外側副韌帶斷裂，內踝骨折下脛腓關節分離8例，其中1例伴有踝關節脫位，外踝及后踝骨折下脛腓關節分離1例，前踝及外踝骨折下脛腓關節分離6例，其中1例伴有三角韌帶斷裂，內外踝骨折及后踝骨折伴下脛腓關節分離1例。閉合傷22例，開放傷4例。14例是從高處墜落跌傷，8例車禍傷，4例穿高跟鞋腳踏空扭傷所致。按Bonnin下脛腓關節分離分度，Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。患者傷后均立即來院診治，都明顯腫脹畸形，伸屈，內外翻功能受限，經踝關節中立位攝片提示除了骨折之外，脛腓關節間踝關節隙下超過3~5 mm，踝穴間隙增寬。

1.2 治療方法 本組26例，其中22例閉合傷患者，傷后首先采用在局麻下行手法復位石膏外固定，經復查X片骨折對位不佳，下脛腓關節分離也不能很好的復位。于傷后一周在腰麻下行骨折復位固定術，踝關節骨折，完全達到解剖對位。電視X光透視直視下，固定下脛腓關節時于踝關節水平間隙上2~3 cm 用松質骨加壓螺釘由腓側向前傾斜30° 穿透3層骨皮質。8~10周取出下脛腓關節固定螺釘，逐漸負重。定期復查，待骨折愈合后完全負重。對于開放傷4例常規行清創，用同樣方法內固定。其中1例傷口感染不愈，拔除內固定后骨折對位不佳，踝穴內側增寬。

2 結果

本組26例患者，隨訪8~18個月，平均14.5個月。按以下標準評定：優良23例，主訴長距離行走奔跑踝關節不疼痛，不腫脹，踝關節無畸形，伸屈，內外翻活動度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。可：2例，可行走一定距離，但不能奔跑，活動后可有踝關節酸痛，夜間踝關節輕度腫脹，踝關節伸屈活動度在60°，內外翻活動度在10°范圍內，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差：1例，不能長距離行走及奔跑，經常感踝關節酸痛，與天氣變化有明顯關系，踝關節腫脹明顯，踝關節伸屈活動度50°，X片示踝關節畸形骨折愈合，關節面不平整，內側踝穴外移2 mm，踝關節關節間隙變窄，伴有增生性骨關節炎X線臨床表現。優良率占88%。

3 討論

3.1 功能解剖 踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體所構成。分內、外、后三踝。距骨分為距骨頭、距骨體，頭與體之間為距骨頸。它有六個關節面。距骨滑車分上關節面、外踝面、內踝面、跟骨前中關節面、跟骨后關節面及舟骨關節面。距骨體容納于踝穴內，踝關節背伸時距骨與踝穴緊密接觸，跖屈時常導致4~8°距骨內旋，跖屈位易扭傷。因距骨參與組成三個關節，對踝關節功能起極其重要作用。

踝關節除骨骼外尚有三組主要韌帶均參與穩定關節：①下脛腓聯合韌帶包括下脛腓前側韌帶、下脛腓后側韌帶、骨間韌帶和下脛腓橫韌帶，連接脛腓骨下端，斷裂時踝穴增寬；②內側副韌帶又稱三角韌帶，主要由兩部分組成。淺層起于內踝前下方，呈扇形擴展，止于距骨頸和跟骨；深層起于內踝后下方，止于距骨內側和后內側。淺層主要對抗足外翻，而深層主要防止距骨外旋，后者在跖屈位時作用更顯著；③外側副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。

3.2 踝部骨折并非為單純骨折，常伴有下脛腓關節分離及韌帶損傷^［1］。在診斷骨折的同時，亦不能忽略關節分離及韌帶損傷^［2］。

診斷要點，正常踝穴脛腓聯合如圖所示。脛骨前結節與腓骨的重疊影（BC）不小于腓骨寬度1/3，脛腓聯合間隙（AB）應不超過3 mm，踝關節內踝與距骨間隙（EF）應小于3 mm，以上任何兩者之間距離的異常改變均可以說明下脛腓關節分離。在診治疾病過程中，要極其認真仔細，手法柔軟，結合正確閱讀踝關節中立位X片為準，更能正確診斷，如投照X片位置不正，應反復重新攝片，直至解除疑問為止，避免診斷錯誤及治療失誤。

3.3 踝關節其承受體重大于任何關節，而承重應力無法得到緩沖，所以踝部骨折解剖復位極其重要，因為踝部解剖位置淺，相對治療容易，但治療上較其他部位要求高，只有精確復位，才可得到優良的治療效果。本組手術治療26例，其中23例優良，都采用松質骨加壓螺絲釘做相應骨折內固定來治療踝關節骨折，下脛腓關節分離，在下列情況下考慮固定下脛腓聯合：①三角韌帶或內踝無法修復或固定；②外踝或腓骨骨折粉碎難以保持骨折端的穩定；③腓骨高位骨折單純腓骨內固定不能保持脛腓下聯合的穩定性。下脛腓關節分離固定方法，于踝關節上2~3 cm處平行踝關節由外向內，前傾斜30°，穿透三層骨皮質固定，因脛骨下端以松質骨為主，所使用松質骨加壓螺釘最好在電視X光透視下一次成功為好，反復捻動螺釘易造成螺釘失效，下脛腓關節分離復位失敗。

3.4 本組26例中，閉合傷22例，來院后均在局麻下行復位，結果都失敗，其原因：①沒有正確詢問病史，了解受傷機制；②踝部骨折嚴重移位，導致踝關節不穩，難以復位；③局部軟組織腫脹，固定后不牢固；④沒有正確手法復位。

3.5 筆者強調踝關節骨折下脛腓關節分離及韌帶的修復越早，對關節功能的復位越有利， 術后早期開始進行踝關節不負重的患足趾及踝關節屈伸活動，但不做內、外翻動作，筆者不主張術后帶釘完全負重活動，以避免斷釘,內固定不易過晚拔除，一般骨折愈合，骨折線消失就可以拔除，避免創傷性骨關節炎發生。要想取得踝部損傷治療的優良效果，筆者必須重視治療骨折的同時也應重視下脛腓關節及韌帶損傷的治療。

參考文獻

［1］ 齊斌，徐萃香，劉德裕，等.踝部旋前類骨折脫位遠期療效分析.中華骨科雜志，1993，2：100.

［2］ 梅偉，劉寧，陳金華，等．脛腓下關節分離的手術治療．骨與關節損傷雜志，1996，3：151.