寬ＱＲＳ波心動過速２４例快速診斷臨床分析

何　力

作者單位：158200黑龍江省雞東縣人民醫院

寬QRS波心動過速是指心室率>100 次/min的心動過速，既見于室性心律失常，又見于寬QRS波型室上性心律失常，快速做出診斷對指導臨床治療具有重大意義，現將筆者在臨床上遇到的部分病例分析總結如下。

1 資料與方法

1．1 對象 選擇2007年1月至2009年1月住院患者中診斷為寬 QRS心動過速的24例患者作為研究對象。其中男18例，女6例。年齡28~88歲，平均55歲。臨床疾病為高血壓病、心力衰竭、風濕性心臟病、呼吸衰竭、心肌病和特發病例(年輕無器質性心臟病)等。

1．2 方法 采取同步12導聯心電圖機對24例患者描記心電圖。

1．3 診斷標準 依據寬型QRS心動過速診斷術(wellens四步法)和brugada四步法^［1］及無人區心電軸概念^［2］等方法分析診斷。

2 結果

2．1 室性心動過速(室速，VT) 12例，均發生于基礎疾病為藥物中毒、高血壓、冠心病包括心肌梗死、肥厚性心肌病和異常激動無器質性心臟疾病患者。心室率在144~200次/min之間，心電軸分布于101°~270°之間，其中無人區心電軸5例，房室分離1例。

2.2 預激綜合征(馬海姆氏束) 心動過速4例，其中2例合并心房纖顫；2例陳舊性心肌梗死，其中1例合并心房纖顫。兩者心室率為128~200 次/min，心電軸分布于+125°~74°。

2．3 快速心房纖顫并3相束支阻滯型心動過速8例，其中右束支阻滯型5例，左束支阻滯型2例，左前分支+右束支阻滯型1例，均發生于冠心病、心力衰竭、風濕性心臟病(風心病)、高血壓病、心房纖顫。上述心室率為128~200次/min，心電軸分布于+125°~74°。

2．4 寬QRS心動過速，死亡5例，其中室速3例，馬海姆氏束心動過速2例。

3 討論

QRS波時限≥0.12 s，心室率>100次/min的心動過速稱為寬型QRS心動過速^［3］。QRS波增寬是由于左右心室不同時激動或雖同時激動但心室內傳導延長所致。具體原因有：①室性心動過速；②室上性心動過速(SVT)伴原有的室內傳導阻滯或SVT伴功能性室內傳導阻滯；③經房室附加旁路前傳的房室折返性心動過速(AVRT-逆向型)，如正路逆傳型AVRT馬海姆纖維參與的 AVRT；④SVT伴原有的非特異性QRS波時限延長，如嚴重心肌缺血、纖維化或肥厚、高鉀血癥等引起的心肌內傳導延遲；⑤使用引起除極時間延長的藥物，尤其使用Ic類心律失常藥物后發生的SVT。寬大畸形QRS連續發生，頻率一般在100次/min以上。單形性VT為最常見的VT，QRS波形態在同一導聯上基本一致，節律大體勻齊，頻率多數在120~200 次/min之間。大部分患者有器質性心臟病基礎，如冠心病、心肌病、先心病、高血壓心臟病、風心病、二尖瓣脫垂。無明顯器質性心臟病患者發生的VT統稱為特發性VT。分支型VT，心動過速的QRS形態表現為右束支阻滯，電軸左偏，通常增寬不明顯或QRS寬度

SVT伴寬型QRS波主要見于：①SVT伴原有一側束支傳導阻滯；②SVT伴功能性束支傳導阻滯。竇性心律時(或原先心律為房顫時)無束支傳導阻滯，但當心動過速頻率超過某一臨界水平時，則每次心搏均可能落在某一束支的不應期內，引起束支阻滯型的QRS，故又稱加速依賴性或心動過速依賴性束支阻滯(3相阻滯)。長短周期特征-蟬聯現象，使該側束支傳導阻滯持續存在形成寬QRS波心動過速；③房室附加旁路參與的AVRT；④馬海姆纖維參與的AVRT；⑤SVT伴有的非特異性QRS增寬。

持久性心房纖顫患者出現寬QRS心動過速時，由于無P波無法判斷是否存在房室分離，需依靠其他指標作出鑒別。而QRS波寬度>0.14 s有利于VT的診斷；≤0.14 s為SVT伴室內差異性傳導；QRS波寬度≥0.16 s有利于VT和經附加旁路前傳的心動過速的診斷。電軸左偏>-30°在VT常見，SVT伴差異性傳導少見。

快速診斷寬QRS波心動過速對指導臨床治療具有重大意義，本組對24例寬QRS波心動過速進行了分析，結果發現室速病例心室率多在144~200次/min，心電軸右偏和分布于無人區電軸。而馬海姆氏心動過速病例在未發作時心電軸輕度左偏，心動過速發作時心電軸接近-74°，其中2例合并下壁心肌梗死，對診斷的難度加大。SVT伴寬QRS心動過速病例較易鑒別的原因在于基礎狀態全部表現為心房纖顫，當心室率>100次/min時，由于抗心律失常藥物劑量不足，且針對原發病治療剛剛開始，病情尚未控制，經治療后，寬QRS波心動過速發生的次數明顯減少。

參考文獻

［1］ 吳曄良，龔仁泰．臨床心電圖鑒別診斷．科學技術出版社，1999：268-280．

［2］ 郭繼鴻，張海澄．動態心電圖最新進展．北京大學出版社，2005：363-378．

［3］ 趙健．寬QRS波心動過速體表心電圖診斷線索的評價．南京醫科大學學報(自然科學版)，2006，26(9)：799-821．