小兒鞘膜積液成因分析及手術方式探討

任立紅　張欽堯

【摘要】 目的 分析小兒鞘膜積液的成因，探討其手術方式。方法 分析625例小兒各種類型的鞘膜積液的術中解剖情況，手術方式效果對比，術后隨訪。結果 625例中，睪丸鞘膜積液128例，精索鞘膜積液269例，交通性鞘膜積液238例，均有不同程度的鞘狀突閉合不全。327例采用鞘狀突高位結扎，近端鞘膜開窗的方法，術后隨訪無一例復發，無并發癥發生。298例采用單純鞘膜切除或翻轉術，術后陰囊血腫38例，復發12例。結論 小兒鞘膜積液的形成是由于鞘狀突閉合不全，腹腔液體倒流引起。鞘狀突高位結扎，近端鞘膜開窗術治療小兒鞘膜積液，效果肯定，并發癥極少，無復發。

【關鍵詞】 小兒鞘膜積液；手術；鞘狀突高位結扎

2002年后，筆者采用鞘狀突高位結扎及近端鞘膜開窗術治療所有類型的小兒鞘膜積液，并對2002年以前的小兒鞘膜積液的手術治療進行回顧性分析。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2002年以前：睪丸鞘膜積液68例，精索鞘膜積液124例，交通性鞘膜積液109例。2002年5月至2008年3月：睪丸鞘膜積液60例，精索鞘膜積液145例，交通性鞘膜積液129例，其中1例睪丸鞘膜積液和2例精索鞘膜積液為單純鞘膜切除或翻轉術后復發病例。

1.2 方法

1.2.1 2002年5月前，睪丸鞘膜積液采用經陰囊入路，行單純鞘膜切除及翻轉術，精索鞘膜積液行鞘膜切除及鞘狀突高位結扎術，交通性鞘膜積液行鞘狀突高位結扎及鞘膜切除或翻轉術。

1.2.2 2002年5月后，所有類型鞘膜積液均行鞘狀突高位結扎及鞘膜近端開窗術。手術方式：a、目前大多采用外環口體表投影部位切口，該切口可完成各種類型鞘膜積液的手術。b、鞘狀突的尋找和處理尋找鞘狀突的關鍵是于精索前內側尋找，與輸精管緊緊相貼，多為淡黃色內含積液的管狀結構，一般容易辨認，有的較細呈索帶狀，需仔細辨認。另外向近位端游離鞘狀突時牽拉不易拉斷，有一定抗張力能得到進一步證實。向上分離至見腹膜外脂肪，標志已至內環，于此處高位結扎。c、手術中動作要輕柔，切忌盲目多夾組織以免誤傷精索或輸精管。d、在鞘膜囊近端切開鞘膜囊，放出積液，完善止血。在關閉切口前，應將睪丸牽至阻囊底部以防醫源性隱睪等。

1.2.3 根據術中所見，對2002年5月以前的部分病例根據手術記錄進行回顧性調查，對2002年5月以后的病例進行術中觀察，了解鞘狀突與鞘膜積液的關系。

2 結果

①2002年5月前病例，1.68例鞘膜積液，治愈60例，術后復發8例；術后陰囊血腫13例。36例術后陰囊腫脹，2周后自行消失。2.精索鞘膜積液124例，術后復發4例，無陰囊血腫發生；3.交通性鞘膜積液109例，術后無復發，陰囊血腫38例，術后陰囊腫脹49例，2-3周后自行消失；② 2002年5月后病例，所有類型的病例術后隨訪3個月~6年，無復發，無術后血腫發生，18例有術后陰囊腫脹，2周后自行消失；③ 2002年5月前，68例睪丸鞘膜積液中，54例可見鞘膜腔與鞘狀突有細小開口，14例手術記錄未記載有無開口。其余所有類型及2002年5月以后的鞘膜積液均可見鞘狀突與鞘膜腔相連，有的鞘狀突較粗，有的很細直徑僅2 mm左右；④單純行鞘膜切除或翻轉的1例睪丸鞘膜積液和2例精索鞘膜積液患兒經再次手術行鞘狀突高位結扎和近端鞘膜開窗術后無復發。

3 討論

3.1 既往筆者認為，小兒鞘膜積液分為 ①睪丸鞘膜積液，②精索鞘膜積液，③交通性鞘膜積液，④混合型鞘膜積液，⑤嬰兒型鞘膜積液^[1]。其中，嬰兒型鞘膜積液多在一歲前自行吸收，不需手術^[2]。睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液是由于未閉合的鞘膜囊分泌液體多于吸收而形成。交通性鞘膜積液是由于腹腔液體倒流所致。基于以上觀點，筆者對于睪丸或精索鞘膜積液采用的是切除多余的鞘膜并行鞘膜翻轉術。僅對交通性鞘膜積液行鞘狀突高位結扎，鞘膜囊部分切除及翻轉術。從手術效果來看，絕大部分可治愈，但仍會有一部分復發。而且手術后并發癥較多。

3.2 筆者現在對所有類型的鞘膜積液均采用鞘狀突高位結扎及近端鞘膜囊開窗術，效果很好，無復發，極少有并發癥。

3.3 對2002年5月以前的病例回顧性調查，除少數手術記錄未明確說明近端有通往腹腔的開口外，其余均有通往腹腔的開口。2002年5月后的病例均發現有大小不同的開口。

3.4 由以上結果表明所有小兒鞘膜積液均與腹腔有不同程度的交通(通過鞘狀突)，而較小開口的鞘膜積液就表現為非交通性的鞘膜積液。筆者沒有對非交通性的鞘膜積液行鞘狀突高位結扎，很可能是導致復發的根本原因。雖然有相當一些非交通性的鞘膜積液術后沒有復發，究其原因，可能是術后的粘連使鞘狀突閉合，形成了實際上的高位結扎。

3.5 鑒于成人或較大兒童繼發出現的鞘膜積液，其原因有可能不同，本研究沒有把此類病例列入探討范圍。

4 結論

4.1 原發性小兒鞘膜積液的原因是由于腹腔液體的倒流引起。

4.2 對于治療原發性小兒鞘膜積液，采用鞘狀突高位結扎和近端鞘膜囊開窗術，效果確切，并發癥極少，無復發，是治療各類原發性小兒鞘膜積液的金標準。

參 考 文 獻

[1] 吳階平，顧方六，郭應祿，等.吳階平泌尿外科學.山東科學技術出版社，2004：1953-1954.

[2] 吳在德，吳肇汗.外科學.人民衛生出版社，2003，7：721-722.