重癥急性胰腺炎的綜合治療

朱振慶　王兆霞

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)的綜合治療方法。方法 回顧總結48例SAP患者的治療經驗。結果 治愈39例，(81.25%)，死亡9例(18.75%)，非手術組32例，死亡3例(9.38%)，手術組16例，死亡6例(37.5%)，兩組療效差異有統計學意義(P<0.05)。結論 非手術治療可以治愈大部分SAP患者，重點在于維持血流動力學穩定和水電解質及酸堿平衡，營養支持維持胰腺外受損器官功能，抑制胰液分泌，促進胃腸功能恢復等。明確的膽管梗阻或其它急腹癥時應手術治療。手術方式簡單易行，但手術風險大，故在SAP患者常規治療的同時，手術選擇一定要慎重。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；綜合治療

重癥急性胰腺炎(SAP)治療較為復雜，出現并發癥多，病死率高。現對本院2002年8月至2004年8月收治48例重癥急性胰腺炎的治療進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 48例患者中，男34例，女14例，平均年齡51歲(27~73歲)均符合中華醫學會外科學組，重癥急性胰腺炎臨床診斷及標準^[1]SAP的誘因分別為膽囊結石29例，飲酒10例，高脂血癥5例，高脂飲食4例，所有患者均經過上腹部增強CT檢查證實胰腺壞死面積33%30例，33%~67%14例，>67%4例發病至就診時間為1 h~5 d手術組與手術組療效差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 治療方法 所有SAP患者在外科ICU監測治療，并給予常規治療①禁食，液體復蘇，②胃腸減壓，③經鼻胰(或膽)引流，腹腔穿刺引流，④42例行氧療，6例進行無創機械通氣，⑤腸道清潔(灌腸，硫酸鎂)，⑥應用生長抑素，⑦應用前列腺素E₁以腸道外營養為主的營養支持，(8)抗生素治療。除常規治療外把患者分為兩組，非手術組32例在治療過程中一直以保守治療及藥物治療；手術組16例均在2周內行手術治療，主要行簡單引流或胰腺壞死組織清除術或解除膽管梗阻手術。

2 結果

治愈39例(81125%)，死亡9例(18.75%)，其中非手術組32例，死亡3例(9.38%)，手術組16例，死亡6例(37.5%)，非手術組與手術組療效差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

SAP決定因素有：①胰腺內和胰腺外的壞死程度；②胰腺壞死組織感染；③胰源性腹水存在“其治療基本原則：：以加強ICU治療為主，同時進行影像學和疾病嚴重程度分級，對感染的壞死組織進行手術處理”非手術組32例均在ICU病房監測治療，除常規治療外，需隨時監測并維持血流動力學與穩定(心率、血壓、外周阻力SpO₂等)，并監測水電解質、酸堿平衡，及時補充K⁺、Na⁺、Ca²⁺等離子及調節酸堿平衡，營養支持“早期給予胃腸外營養(中心靜脈)，后期給予腸道營養(鼻飼)為主，應用生長抑素及前列腺素E₁抑制胰腺分泌，促進胃腸道功能恢復。對胰外受損器官促進功能恢復，及早應用抗生素預防感染，且對其間出現各種并發癥及時處置，以免發生MODS(多器官功能障礙綜合征)，并行CT、B超等影像監測胰腺外形及壞死情況，并配合胰酶的變化及時調整治療方案，使29例患者度過危險期，并發癥出現率較低，平均住院天數為36 d，痊愈出院。重癥急性胰腺炎手術目的是清除壞死組織，引流滲出液減少毒性產物的吸收^[2]，其適應證有：①壞死感染胰周膿腫等并發癥；②胰內高壓及其導致腹腔間室膜綜合征的減壓及引流；③膽源性急性胰腺炎的病因去除；(4)SAP的局部并發癥的處理(如消化道瘺出血、胰腺假性囊腫等)。SAP的手術方法可分為簡單引流及壞死組織清除術，而壞死組織清除術又可分為放性處理，即手術后對切口的閉合進行控制，以反復有計劃地進行再清創”閉合處理，即持續性小網膜灌洗，在手術中，行簡單引流，須引流徹底、充分，時間要足夠，并防止繼發并發癥的出現。而行壞死組織清除術中應注意盡量保存有活力的胰腺組織，既要盡量清除胰腺和胰腺外壞死組織，又要盡量減少術中和術后出血，要保證術后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。手術組16例患者有7例行簡單引流術，即胰腺被膜松動術，在胰上、胰下，胰尾及腹腔放置引流管及持續灌洗，術后發生感染及MODS導致2例死亡，6例患者行胰腺壞死組織清除術，其中4例行2次手術再清創，其中1例放棄治療而死亡，1例因呼吸衰竭而死亡，1例因心臟驟停而死亡，余3例因膽源性胰腺炎行膽管梗阻去除并行持續性小網膜清洗，其中1例因感染而死亡。手術組16例患者，其中死亡6例(37.5%)，死亡率較高，住院天數平均88 d，并發癥發生率亦高，醫療費用高昂，且術后處置難度大；胰腺功能受損大；術后糖尿病發生率明顯升高。本組48例SAP的綜合治療結果分析，筆者認為非手術治療可以治愈大部分患者，重點在于維持血液動力學穩定和水電解質及酸堿平衡，營養支持，維持胰外受損器官功能，抑制胰液分泌，促進胃腸功能恢復，預防性應用抗生素。對于胰腺壞死繼發感染、明確的膽管梗阻或其它急腹癥時應手術治療，手術方式以簡單易行、保證充分引流和解除膽管梗阻為目的，但行手術風險大、死亡率較高、并發癥發生率較高，所以在SAP患者常規治療的同時，手術選擇上一定慎重，權衡利弊，采用個體化治療方案，促使患者度過危險期，縮短住院時間，早日康復。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會外科分會胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實用外科雜志，2001，21(9)：5131.

[2] 陳善正，李宜雄.重癥胰腺炎的治療.現代醫藥衛生雜志，2001，(2)：46.