２１８例經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)的麻醉處理

郭　琦　尤東輝　顧亞軍　劉照慧　楊忠武

垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10 % ～15 %，由于近代顯微外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻一蝶竇垂體瘤切除術(shù)得以廣泛開(kāi)展。而其麻醉處理有一定特殊性。本院從1987年2月至1997年5 月間在全麻下共施行經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)218例，本研究介紹此種手術(shù)麻醉處理的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組218例，男97例，女121例，年齡25～58歲，平均(39±6)歲，體質(zhì)量(74±9)kg。ASA 分級(jí)П～Ш 級(jí)。其中肢端肥大癥占29.4%。 乳溢癥占23.5%，Cushing 綜合征占11.2%。實(shí)驗(yàn)室檢查垂體神經(jīng)內(nèi)分泌變化因不同類型腫瘤及不同年齡，其改變水平不同，其中催乳素分泌過(guò)多者占35.3%，促腎上腺皮質(zhì)激素升高者占17.1%。

1.2 麻醉方法 ①術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1 g。 阿托品0.5 mg；②麻醉誘導(dǎo)采用以下兩種方法 ：快誘導(dǎo)用芬太尼3 ug/kg +硫妥5 mg/kg或異丙酚1.5 mg/kg+ 琥酰膽堿2 mg/kg。慢誘導(dǎo)：氟芬合劑0.5～1 U，充分喉麻后經(jīng)口清醒氣管內(nèi)插管；③麻醉維持：誘導(dǎo)后吸入異氟醚1~2 mac 或持續(xù)靜脈推注異丙酚6~8 mg/h/kg 間以靜脈注射肌松維持適宜麻醉深度；④術(shù)中靜脈點(diǎn)滴氫化可的松 200～400 mg 維持手術(shù)全過(guò)程，適當(dāng)輸血輸液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng) BP、ECG、 SPO₂、ETCO₂等。

2 結(jié)果

2.1 麻醉快誘導(dǎo)后氣管插管內(nèi)插管困難者有25例，多待至自主呼吸恢復(fù)后行慢誘導(dǎo)插管。

2.2 術(shù)中需輸血者22 例，其中3例發(fā)生輸血過(guò)敏反應(yīng)，1例是嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，需靜脈注射腎上腺素才緩解。

2.3 術(shù)后撥除氣管導(dǎo)管后，5例因上呼吸道梗阻發(fā)生缺氧而行氣管插管，待病完全清醒后方才撥掉氣管導(dǎo)管。

2.4 用異丙酚誘導(dǎo)并維持的患者術(shù)后清醒時(shí)間(10± 6) s，而用硫妥誘導(dǎo)、異氟醚維持的患者術(shù)后清醒時(shí)間(22± 5) s。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01 )。且前者蘇醒質(zhì)量高，無(wú)一例發(fā)生氣管導(dǎo)管撥除后舌后墮等上消化道梗阻現(xiàn)象。

3 討論

3.1 患者由于生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多。常伴有肢端肥大癥，首先面部下頜骨向前向下增大，使扣面罩下正壓給氧難度增加。另外舌和會(huì)厭過(guò)度增大。聲帶加厚，使氣管內(nèi)插管較困難。建議以慢誘導(dǎo)為妥，選用的氣管導(dǎo)管比常規(guī)的要小。快 誘導(dǎo)插管選用肌松藥最好用琥珀酰膽堿。

3.2 手術(shù)需在顯微鏡下以鼻操作，視野很小。麻醉力求平衡，具有一定深度。若麻醉過(guò)淺，患者稍有躁動(dòng)就影響術(shù)后操作。因此掌握好麻醉深度是麻醉管理是的重要環(huán)節(jié)。異丙酚是具有鎮(zhèn)靜、催眠和消除術(shù)中知曉作用，起效快、作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，在此種對(duì)鎮(zhèn)痛要求不高的手術(shù)中特別適用。

3.3 垂體瘤切除術(shù)后需防止患者發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，或術(shù)前就伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下(9.8%)，圍術(shù)期需應(yīng)用外源性激素替代療法。全麻狀態(tài)下患者應(yīng)激反應(yīng)能力受抑制，幫應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在輸血輸液過(guò)程 中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，由于麻醉狀態(tài)下掩蓋了體征，所以來(lái)勢(shì)較兇，1例曾發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。

3.4 術(shù)后撥管時(shí)機(jī)的掌握至關(guān)重要 術(shù)畢由于患者鼻腔被止血紗布堵塞，上呼吸道通氣受到影響，患者被撥除氣管導(dǎo)管后需用口腔通氣。故必須待患者完全清醒后才能撥管。用異氟醚維持全麻的患者，術(shù)后清醒較慢，且煩躁的發(fā)生率較高。麻醉醫(yī)師往往提前撥除導(dǎo)管致患者上呼吸道受阻，嚴(yán)重的需再行插管才能保證呼吸道通暢 。而異丙酚在體內(nèi)蓄積，患者蘇醒迅速平穩(wěn)，亦無(wú)不良反應(yīng)，異丙酚還具有獨(dú)特的止吐作用和鎮(zhèn)靜的作用，值得臨床推廣使用。