腎結核的影像學診斷價值

2009-05-08 03:33:42汪翀效

中國實用醫藥 2009年5期

汪翀效

隨著近年來全球范圍內結核發病率的回升，加上近些年來由于城市流動人口增加，大氣環境污染影響，室內環境通風欠佳，人群感染結核機會增多，導致肺結核發病率增高，加上未能及時治療和用藥不規范等原因，因此肺結核及肺外結核病例上升。肺外結核最常見的是泌尿系結核，而泌尿系統結核中以腎結核最為多見，它是由結核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。

1 資料及方法

1.1 一般資料本組11例，男8例，女3例，包括外院進修期間收集病例6例，年齡21～44歲，平均31歲，臨床表現尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀，血尿、膿尿以及腰痛伴腎區腫塊，以及部分患者發熱、體質量下降、盜汗和食欲下降等全身癥狀。

1.2 方法分別進行了KUB+IVP、CT和MRI檢查。KUB+IVP檢查分別7、15 s、顯影欠佳者延遲攝影，CT使用SIEMENS spirit s雙排螺旋CT機，螺距1.5，層厚5 mm，重建間隔5 mm，常規平掃加增強掃描，包括皮質期、髓質期、排泄期和延遲期，MRI外院掃描；5例穿刺病理證實，4例尿液濃縮沉渣涂片抗酸桿菌陽性，1例腎自截，一例外院證實并抗癆治療。

2 結果

2.1 KUB+IVP表現 KUB檢查7例可見腎臟外形增大，并可見斑片狀鈣化影，2例腎臟體積縮小，1例腎自截；靜脈尿路造影，可見6例患腎腎盞邊緣欠光整，腎盞變形，并可見腎盞旁返流，腎盂腎盞交界處“戒指征”，腎盞擴大，而腎盂糾集縮小，顯影延遲，對側腎及輸尿管積水，1例患腎未顯影，逆行造影示輸尿管僵硬，呈串珠樣改變，腎盞擴張，腎盂不擴張。

2.2 CT表現 8例CT檢查平掃腎盞外形增大，腎皮質變薄，內可見多個囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，呈“貓足狀”改變，腎盂攣縮，腎盂及輸尿管壁增厚，4例患腎內可見鈣化影，1例腎自截表現為患腎萎縮，彌漫性鈣化；經肘靜脈以2 ml/ s注射歐蘇碘海醇100 ml，于皮質期、髓質期、排泄期和延遲期掃描，2例顯影延遲，皮髓質分界欠清，平掃所見低密度影，未見強化；4例可見腰椎椎體骨質結構有破壞，椎體變形，并伴腰大肌內低密度影和弧形高密度鈣化影。

2.3 MRI表現 4例行MRI檢查，表現患腎體積增大，T1WI皮髓質分界欠清晰，皮質變薄，腎實質內可見不規則或類圓形長T1長T2信號，部分空洞邊可見小片狀稍長T1T2信號，增強后可見點片狀強化，輸尿管僵直，粗細不均，管壁增厚，呈等T1短T2信號，MRU水成像序列顯示腎盂腎盞和輸尿管全程變形、狹窄。

3 討論

腎結核作為全身結核的一部分，原發灶結核桿菌經血行播散至腎皮質的腎小球周圍毛細血管從處，此處血循環豐富，修復力強，機體免疫力正常時，早期結核可自愈，不引影像學改變，為病理性腎結核。當全身或局部免疫力低下時，結核桿菌可活化繁殖，病灶不愈合擴大，結核桿菌到達腎小管袢處，此處血流慢，循環差，在髓質內形成干酪性壞死，進而形成干酪樣膿腫，乳頭部破潰進入腎盂、腎盞形成空洞，腎盂穹隆部括約肌松弛，腎大盞頸部括約肌痙攣，腎盞擴張，積水或積膿，腎盂及輸尿管壁纖維化導致腎盂、輸尿管壁增厚，管腔狹窄，腎結核病變晚期，患腎可增大或萎縮、鈣化，最后可能全腎鈣化，形成自截腎。

腎結核主要病理特點就是膿腫、空洞形成，纖維化及鈣化。鈣化及狹窄為腎結核較為特征影像學表現。泌尿系統結核的臨床診斷主要依賴靜脈腎盂造影(IVP)、 CT、MRI和膀胱鏡檢查。由于現階段影像檢查手段和設備的進步，對于腎結核的診斷有了進一步提高，特別是多層螺旋CT和MRI的新技術應用，可進一步提高影像診斷價值。

一旦疑有結核必須了解病變的范圍和程度，尿路造影術是一項不可替代的檢查，由于膀胱鏡檢查和逆行尿路造影給患者帶來的痛苦以及并發癥，IVP 已基本取代逆行造影，而KUB對早期腎結核的診斷價值較小，鈣化顯示率較低，并且無法與結石和腫瘤鈣化相區別，IVP對早期腎結核診斷有一定意義，可以觀察腎盞變化和腎功能，但易受腸氣及前后重疊影影響；對于進展期腎實質破壞、晚期患腎功能嚴重受損，不能顯影，不過可以了解對側腎功能及有無積水情況。而當病變發展至腎功能大部喪失、靜脈腎盂造影患腎不顯影或一組腎盞不顯影時，須做CT檢查，能展示比靜脈腎盂造影更多的征象，CT檢查不僅可用于腎結核的診斷，同時可明確腎功能破壞程度，患腎周圍情況以及是否合并腹腔其他臟器結核，對治療、手術方案和預后評估有重要價值。CT能顯示增大的腎臟、萎縮的腎實質、鈣化、腎盞擴大，腎盂空洞、積膿，尤其是IVP不顯影的晚期腎結核，CT的價值更大，尤其是多層螺旋CT和三維重組技術的越來越廣泛的應用，對腎結核的范圍和輸尿管及膀胱本身和周圍的情況有更好的顯示。對碘過敏、IVP不顯影或顯影不良且診斷不明確可用MRI檢查了解患腎破壞侵范情況，MRU可了解上尿路形態及梗阻情況。MRI缺點是對鈣化灶顯示欠佳，不能明確了解腎功能狀態，檢查費用稍高，所以一般不作首選。

所以根據腎結核的不同病理過程改變，選擇合適的檢查手段，必要時可幾項檢查聯合進行，KUB+IVP對早期病變較敏感，而 CT、MRI對中晚期腎結核病變能較清楚顯示，有一定檢查診斷價值。但影像學檢查有一定的局限性，只能提供形態學及一定的功能學特征，須結合臨床和多種檢查結果，對提高診斷率，了解病變范圍、程度和并發癥，指導臨床制定治療方案有重要意義。