重癥急性胰腺炎外科治療的時機和方式選擇

楊柏林

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎外科治療的時機和方式選擇。方法 回顧性分析1992年7月至2008年10月本院收治216例SAP患者的臨床資料。結果 總并發癥發生率為47.2%(102/216)，總死亡率為17.6(38/216)，總治愈率為82.4%(178/216)。結論 重癥急性胰腺炎患者的病情進展快，治療難度大，風險高，要高度重視外科治療的時機及方法。早期治療明顯降低病死率及縮短住院時間，安全可行。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)迄今仍是一種并發癥多、死亡率高和治療棘手的外科急癥。近年來，對于SAP的治療以達到一定的共識，形成了以“個體化治療方案”為基礎，按不同病因及不同病期進行處理的“綜合治療方案”。目前仍有部分病例采用非手術療法難以湊效，尚需進一步外科干預。因此，應充分重視外科干預在治療SAP中的作用，正確掌握SAP的外科干預時機、指征、方式選擇。作者結合近年來治療SAP的體會提出對其外科干預的一些看法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1992年7月至2008年10月，本院收治216例SAP患者，均依據臨床、生化并經CT明確診斷，符合全國統一的SAP診斷標準。其中男120例，女96例，年齡18-81歲，平均46.3歲。本組采用非手術治療87例(40.3%)，外科干預治療129例(59.7%)，其中包括：內鏡治療6例，經皮穿刺置管引流12例，腹腔鏡手術32例，剖腹手術59例，聯合治療20例。

1.2 外科干預時機和指征 外科干預時機和指征如下：①爆發性胰腺炎(FAP)早期雖經非手術治療，但臟器功能仍出現進行性損害或腹內高壓及腹腔間室綜合征難以緩解，應急診手術；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術，或經內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內支架或鼻膽管膽道引流，無膽道梗阻者后期行膽囊切除術；③在非手術治療過程中，出現胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發癥，應及時中轉手術；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶>6 cm，或出現感染癥狀，或消化道壓迫癥狀、全身反應癥狀，則應行外科干預^[1-2]。

1.3 外科干預方式 ①內鏡治療：經內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內支架3例，放置鼻膽管行膽道引流3例；②經皮穿刺置管引流：CT或B超引導下經皮穿刺置管引流12例；③腹腔鏡治療：早期SAP行經腹腔鏡減壓、引流、灌洗11例，后期對膽源性SAP行腹腔鏡膽囊切除術21例；④剖腹手術：胰被膜切開、胰床松動加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗18例；胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除19例；胰被膜切開、胰床松動加膽道引流5例；胰被膜切開、胰床松動加膽道引流、膽囊切除5例；左右大麥氏切口引流6例；累及腹膜后者同時聯合采用經后腰部腹膜后引流6例；⑤聯合治療：早期SAP行內鏡治療加后期剖腹膽囊切除、膽道探查10例；早期SAP行CT或B超引導下經皮穿刺置管引流，加中轉胰被膜切開、胰床松動加胰腺壞死組織清除7例；早期SAP行經腹腔鏡減壓、引流、灌洗，加后期腹腔多部位切開引流3例。

2 結果

本組總并發癥發生率為47.2%(102/216)，總死亡率為17.6%(38/216)，總治愈率為82.4%(178/216)。并發癥發生率：非手術組為36.8%(32/87)，外科干預組為54.3%(70/129)，P>0.05；死亡率：非手術組為16.1%(14/87)，外科干預組為18.6%(24/129)，P>0.05；治愈率：非手術組為83.9%(73/87)，外科干預組為81.4%(105/129)，P>0.05。非手術組，早期死亡原因為休克、急性腎功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腦病和多器官功能障礙綜合征(MODS)，膽道梗阻或腹腔間室綜合征難以緩解等原因造成手術時機延誤或家屬拒絕手術；后期死亡原因為全身感染和MODS。外科干預組死亡原因為MODS、感染、消化道瘺和腹腔內出血。治療效果與外科干預時機、指征和方式的選擇有直接關系。

3 討論

3.1 外科干預在治療SAP中的地位 由于90年代后治療觀念的改變，SAP的病死率顯著下降，同時有不少較輕的SAP患者單純經非手術治療成功，相比之下，部分較重SAP在中轉手術治療后，往往病情復雜，病程較長，費用昂貴，使許多醫生產生“手術治療效果不好”的錯覺，過度依賴非手術治療。在目前治療SAP過程中，確有過分強調非手術治療、忽視外科干預手段的傾向，以致一些有手術指征的患者一等再等或心存僥幸，直到出現器官功能損害，甚至出現感染性休克或MODS，錯失了最佳的手術時機，同時不及時手術引流也會增加消化道瘺、出血等局部并發癥的發生，這些均嚴重影響了SAP的預后。筆者認為，以減輕腹腔及腹膜后壓力、引流滲液、腹腔灌洗、清除壞死組織、減少毒性產物吸收為主要目的的外科干預在治療SAP中占有重要地位，是非手術治療無法替代的。本組2例患者CT顯示胰腺壞死程度均在30%以上，并伴有持續高熱、白細胞計數升高，雖然給予大劑量廣譜抗生素預防性治療，然而效果甚微，腹膜炎癥狀不緩解，體溫及白細胞計數仍持續升高，此時筆者仍僥幸心理繼續堅持非手術治療，過分依賴藥物作用而疏忽了未得到徹底引流的感染的嚴重危害性，未能及時中轉手術，導致患者感染加重引起MODS而失去手術時機，釀成患者死亡的嚴重后果。

3.2 SAP外科干預的時機與指征 從本質上講，外科干預與非手術治療對SAP均有重要意義。問題的關鍵是患者是否適合于外科干預，能否把握外科干預的時機與指征，能否選擇正確的外科干預方式，能否切實做好圍手術期處理等，而不在于片面地強調哪種療法的優越性。SAP是局部病變導致全身性病理生理紊亂的疾病，同時還存在許多局部并發癥及誘發SAP發生的局部病變。外科干預是解決SAP局部病變至關重要的措施。因此，應正確掌握SAP的外科干預時機、指征與方式。

早期手術在SAP治療中的地位已逐步確立。筆者認為，SAP雖尚未發生感染，但也應盡早進行手術，早期手術宜在出現MODS之前不失時機地進行。因為SAP在發病后72 h就處于危重狀態，常伴有嚴重的腹內高壓、腹膜刺激征或嚴重腹膜后侵犯和難以糾正的休克，并很快發生ARDS或ARF甚至MODS，采用常規非手術治療死亡率極高。此時的手術不是針對壞死或感染，其關鍵在于腹腔內、小網膜囊內和腹膜后間隙的減壓和灌洗引流管的放置。術后腹腔持續灌洗可減少毒素吸收，緩解腹內高壓，結合ICU監護和血液濾過，有望使很多臟器功能逐步恢復。本組SAP28例，治愈率為50%(14/28)，其中非手術組治愈率為16.7%(2/12)外科干預組75.0%(12/16)P<0.05。膽源性胰腺炎的病因去除需要外科干預。膽源性胰腺炎的治療效果相對較非膽源性胰腺炎好，但是仍有一定的病死率，而且多發生于病程早期。糾其原因，多為合并化膿性膽管炎非手術治療多日而病情惡化，一部分患者爭取到手術引流時機而治愈；另一部分則因喪失手術時機而死于感染、休克、MODS。因此筆者強調，對膽源性胰腺炎有膽道梗阻者或有化膿性膽管炎者應當急診手術，引流膽道，去除導致病情迅速發展的病因。有條件者可以嘗試內鏡治療，如果失敗仍需轉為手術治療。非梗阻性膽源性胰腺炎應選擇非手術治療，在胰腺炎痊愈后在同一次住院期間再行膽囊切除手術以去除復發原因。

眾多學者對手術治療胰腺壞死感染和胰腺膿腫已達成公識。壞死未感染采用非手術治療，壞死感染采用手術治療正是“個體化治療方案”的核心。感染的診斷需結合臨床和增強CT掃描做出判斷。CT掃描中如出現氣泡征，則確診感染存在，但是無氣泡征并不能排除感染的存在，因此CT診斷一定要結合臨床。如果判別還有困難，可在CT或B超引導下做細針抽吸，標本做涂片染色和細菌培養。此外，筆者認為對于非手術治療病灶不能局限、感染征象明顯的病例(盡管沒有感染的確切依據)亦應果斷作出外科干預治療的選擇^[3]。

對于無菌性壞死或胰腺假性囊腫的處理，要根據具體情況加以判斷，不能一律做非手術治療。本組研究觀察到后期手術病例中，盡管術前診斷壞死胰腺組織未合并感染，但術中病理見部分病例(33.3%，2/6)以合并感染，甚至形成局部膿腫，術后腹腔感染發生率高、并發癥多，甚至出現死亡病例。筆者認為，無菌性壞死只要出現感染癥狀或消化道壓迫癥狀，無論病灶大小均需手術治療，對于沒有癥狀者要密切隨訪，若病灶>6 cm，也具有手術指征。對于CT或B超診斷的“胰腺假性囊腫”應區別對待，從影像學角度很難與無菌性壞死及胰周膿腫相區分，故是否手術必須結合臨床。只要出現感染、病灶體積漸進性增大，或出現消化道壓迫癥狀，胰腺假性囊腫即應手術引流，而不必一律待3~6個月后再做手術。

3.3 SAP外科干預方式的選擇

3.3.1 內鏡治療SAP 對于急性膽源性胰腺炎者，特別是一些老年人、孕婦、心肺功能不全者，可考慮經內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內支架或鼻膽管行膽道引流，一方面免去麻醉、手術的危險和創傷，另一方面使患者度過急性反應期，使病情有利于緩解，為下一步手術創造較好的條件。當然在此情況下施行內鏡治療也有一定風險與并發癥，但與急診手術相比，風險及創傷和并發癥要小得多。因此，應用內鏡治療早期膽源性胰腺炎不失為一種有效的方法^[4]。

3.3.2 CT或B超引導下經皮穿刺置管引流 對于部分特定的SAP患者，CT或B超引導下經皮穿刺置管引流已成為創傷小、較為安全的治療方法。指征：急性液體積聚范圍漸進性增大或引起腹內高壓及腹腔間室綜合征，或出現壓迫鄰近器官癥狀；胰腺假性囊腫>6 cm，或出現壓迫癥狀，或繼發感染；懷疑為胰腺感染性壞死或胰周膿腫用于診斷。如果證實為胰周膿腫，則必須充分引流，單純經皮穿刺引流不能解決膿腫問題^[3、5]。

3.3.3 腹腔鏡治療SAP 腹腔鏡時代的到來為SAP治療提供了新的選擇。腹腔鏡在SAP早期手術中，對機體干擾小、創傷小，術后恢復快，對壞死病灶可適當清除，降低腹腔及腹膜后壓力，于胰周準確放置引流有利于術后灌洗。如術中發現有胰腺感染性壞死或胰周膿腫，或經腹腔鏡灌洗引流術后出現腹腔感染，則應及時中轉剖腹手術，以利于徹底、充分引流。對膽源性SAP限期行腹腔鏡膽囊切除術是最佳處理方式，可以阻斷SAP的復發因素(本組21例，均治愈)^[6-8]。

3.3.4 剖腹手術 目前，對于SAP有多種剖腹手術方式，如規則性胰腺切除術、胰腺被膜切開壞死組織清創引流術、網膜囊碟形引流術及經后腰腹膜后引流等。本組手術方式均采用“簡化手術”的原則，目的是在盡量減少創傷的情況下，減輕腹腔及腹膜后的壓力，解除膽道梗阻，清除壞死組織，徹底并充分引流胰性毒性物質及感染。對于膽源性者行膽囊切除或膽總管探查要解除膽道梗阻；胰被膜切開、胰床適當松動可有效降低胰周壓力；必要的清除壞死組織、腹腔灌洗及暢通引流，這對于減輕感染和減少出血、降低全身炎癥反應、減少腸瘺和假性囊腫的形成都有重要意義。采取的手術途徑：小網膜囊途徑；左或右大麥氏切口途徑；經后腰部腹膜后途徑^[9、10]。筆者認為，過去一味追求擴大胰腺切除范圍并強行清除壞死組織的術式，破壞性極大，很易引起大出血、胰瘺、腸瘺，并易使感染擴散而增加并發癥和死亡率，是不可取的^[11、12]。

參 考 文 獻

[1] 趙玉沛，張太平.胰島素瘤//趙玉沛.胰腺病學.人民衛生出版社，2007：559-569.

[2] 趙玉沛.胰腺病學.人民衛生出版社，2007：452-462.

[3] 袁東，余衛，任小波，等.胰腺囊腺瘤的多層螺旋CT表現特征及診斷準確性.中國醫學科學院學報，2007，29(2)：232-237.

[4] 孫思予，劉金剛.內鏡超聲對胃腸道間質瘤的診斷價值.中國實用外科雜志，2006，26(8)：578-580.

[5] 金成兵，朱輝，張煉，等.HIFU聯合金屬膽支架置入治療胰腺癌的初步臨床觀察.中國超聲醫學雜志，2007，23(9)：714-717.

[6] Velanovich V.The use of tissue sealant to fistula formation after laparoscopic distal pancreatectomy.Surg Endosc，2007，21(7)：1222-1232.

[7] Orsenigo E，Baccari P，Bissolotti G，et al.Laparoscopic central pancreatectomy.Am J Surg，2006，191(4)：549-552.

[8] Cunha AS，Rault A，Beau C，et al.Laparoscopic central pancreatectomy：Single insperience of 6 patients.Surgery，2007，142(3)：405-409.

[9] Kawai M，Tani M，Terasawa H，et al.Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-adominal infections in patients with pancreatic head resection.Prospective study for 104 consecutive patients.Ann Surg，2006，244(1)：1-7.

[10] Reber H.Middle pancreatectomy：whyI rarely do it?.J Gastrointest Surg，2007，11(6)：730-732.

[11] Roggin KK，Rudloff U，Blumgart LH，et al.Central pancreatectomy revisited.J Gastrointest Surg，2006，10(6)：804-912.

[12] Kleeff J，Diener MK，Z Graggen K，et al.Distal pancreatectomy：risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases.Ann Surg，2007，245(4)：573-582.