骨質疏松性椎體壓縮性骨折二次ＰＶＰ的臨床意義

鐘偉斌　柳　昱　黃文鐸

【摘要】 目的 探討骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者初次經皮穿刺椎體成形術術后疼痛無明顯好轉的原因及再次經皮穿刺椎體成形術的臨床療效。方法 2007年3月到2008年3月，本院收治了9例骨質疏松性椎體壓縮性骨折初次經皮穿刺椎體成形術術后疼痛無明顯緩解患者，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)歲，椎體壓縮程度34%~56%，初次PVP骨水泥填充劑量(3.3±1.2)ml，3例有骨水泥非椎管內滲漏。術前視覺模擬疼痛評分(VAS)為(8.12±1.40)，所有患者均行常規抗骨質疏松及止痛對癥治療，癥狀無明顯緩解，再次行C臂下經皮穿刺椎體成形術，術后繼續抗骨質疏松治療，定期X光片復查及VAS評分。結果 患者平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)ml，術后1個月VAS評分為(2.7±0.9)。所有患者經9~18個月隨訪，平均(12±3.5)個月，患椎所引起的癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，癥狀改善率為100%。結論 對于初次經皮穿刺椎體成形術術后疼痛無明顯好轉的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者再次PVP手術有明顯的臨床療效，部分微骨折未得到良好的骨水泥填充使骨折未得到充分固定是初次PVP失效的可能原因，骨水泥均勻填充可以提高PVP手術的療效。

【關鍵詞】 骨質疏松；椎體壓縮性骨折；椎體成形術

The clinical significance of repeat PVP for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures ZHONG Wei-bing，LIU Yi，HUANG Wen-duo，et al.Department of Orthopedic，Guangwan Hospital Guangzhou Medical College，Guangdong 510700，China

【Abstract】 Objective To investigate the reason why there is no pain-relief to patient with osteoporotic vertebral compressive fractures who undergoing vertebroplasty and examine if a repeat PVP is effective on pain-relief to these patients.Methods There are 9 patients with unrelieved pain after an initial PVP in this group，the mean age is 72.3±7.4，the compressive rate of the vertebrae range 34% ~ 56 %，and the preoperative visual analog scale score(VAS) score is 8.12±1.40.A repeat vertebroplasty were performed to these 9 patients.The VAS score was use the measure the effective on pain-relief in these patients.Result The mean volume of Polymethylmethacrylate injected in each vertebra was (2.1±1.0)ml in the repeat PVP.During the first month of follow-up after repeat PVP in this series，a mean VAS is 2.7±0.9.After a 9~18 (mean 12±3.5)months follow-up，the Complete and partial pain-relief were reached in 5 and 4 patients.No serious complications related to the proceduresoccurred.Conclusions A repeat PVP is effective at the same vertebral levels in patients without pain-relief who underwent first time PVP.Inadequate or absent filling of cement in the unstable fractured areas of the vertebral body may be the reason for the unrelieved pain after the initial PVP.

【Key words】 Percutaneous vertebroplasty；Vertebral compression fractures；Osteoporosis

近年來，隨著經皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP) 的成功應用于臨床，使中老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，VCFs)患者的臨床治療取得了突破性的進展。PVP技術操作簡單、創傷小、能早期迅速地緩解疼痛，避免了長期臥床引起的并發癥，療效穩定，臨床治療有效率在80%以上^[2，4]，得到了廣大醫師的認可。然而，隨著PVP的廣泛臨床應用，經初次椎體成形術治療后疼痛無明顯好轉，PVP治療法失敗而保守治療近期療效不明顯的患者也隨之增加，國內外報道的發生率在5%~22%^[1]，加之PVP治療VCFs其疼痛緩解的機制目前仍不統一^[3]，因此PVP治療失敗的原因及進一步有效治療的方法仍在探討中。本文對2007年3月到2008年3月本院收治的9例VCFs初次PVP術后疼痛無明顯患者通過二次PVP手術治療，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者9例，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)歲，椎體壓縮程度34%~56%，均為初次PVP術后，術后病程3周~8個月，所有患者均有術后抗骨質疏松及止痛對癥治療過程，但癥狀無明顯緩解，術前視覺模擬疼痛評分(VAS)為8.30±1.40。9例患者初次PVP均為單側注射，單個椎體骨水泥填充劑量為(3.3±1.2)ml，體查均無脊髓和神經損傷表現，經術前X線、全身骨掃描及MRI檢查，T₆有1例，T₈有2例，T₉有2例，T₁₁有3例，T₁₂有3例，其中單個椎體VCFs有4例，兩個椎體VCFs有5例，3例患者有骨水泥非椎管內滲漏，未發現有新發的椎體壓縮骨折，無脊髓和神經壓迫。6例有高血壓Ⅱ級以上，其中3例合并2型糖尿病，其他均無明顯的重要臟器疾病。

1.2 方法 所有患者入院后均行常規抗骨質疏松及止痛對癥治療1周，效果不佳，逐行再次PVP治療。手術在C型臂X線機透視下進行，患者取俯臥位，腹部懸空，常規消毒、鋪無菌巾，局部浸潤麻醉，C型臂X線機透視下定位病灶部位，在原手術側相應的部位對側取切1~2個4~5 mm的皮膚小切口，在C型臂X線機透視下使穿刺針經相應的椎弓根進入骨折椎體無骨水泥灌注部分后，用定位針置換穿刺針，沿定位針進入套管，在套管內進入旋鉆擴張椎體穿刺針道，使導針針頭位于椎體前1/3處，在導針的引導下將空心導管鉆入傷椎，C型臂X線機觀察保證位置及深度正確后注射骨水泥劑量約2~3 ml。推注過程中應注意保持緩慢，低壓力推注，不可暴力推注，如出現注射困難，可調節針頭位置及方向。一旦發現滲漏即立即停止并改變針頭方向，待C形臂X線機觀察確認骨水泥填充滿意后，抽出導管術畢。手術時間30~70 min，術后患者臥床24 h，常規口服抗生素3~5 d。

2 結果

9例患者術后疼痛均改善，24 h后坐立無困難，其中1例患者手術當時訴背部酸脹感，余無其他不適癥狀及并發癥，患者平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)ml，術后1個月VAS評分為2.7±0.9。所有患者經9~18個月隨訪，平均(12±3.5)個月，患椎所引起的癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，癥狀改善率為100%。

3 討論

骨質疏松癥最常見于絕經后婦女和老年人群，由于骨量減少，骨的微觀結構退化導致骨的脆性增加，椎體生物力學性能出現明顯降低，患者遭受輕微外力易發生椎體壓縮性骨折，是骨質疏松癥患者最常見的并發癥之一。椎體壓縮性骨折的臨床癥狀，主要表現為疼痛、進行性脊柱塌陷、后凸畸形，嚴重影響患者生活質量、身體活動、心理健康和壽命。在患者中，1/3以上患者表現為頑固性胸背疼痛，嚴重影響生活質量，傳統的治療方法對該癥較為棘手，經皮椎體成形術為治療該癥提供了一個全新的途徑，獲得了良好的臨床效果，PVP技術操作簡單、創傷小、能早期迅速地緩解疼痛，避免了長期臥床引起的并發癥，療效穩定，臨床治療有效率在80%以上^[2，4]，大大提高了老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質量，得到了廣大醫師的認可^[8]。然而，隨著PVP的廣泛臨床應用，經初次椎體成形術治療后疼痛無明顯減輕，癥狀持續而藥物治療無明顯效果的患者數量也來越多，Shi Chenghe等通過回顧性研究報道了242例初次PVP術后在同一節段椎體癥狀無明顯緩解的患者有15例，約占6%，并認為疼痛不能緩解的原因與致痛骨折椎體中部分微骨折部位骨水泥沒有填充或填充不足密切關系。目前，對于PVP術后癥狀未能緩解或癥狀再發的原因及治療分析多集中于PVP術后并發癥及鄰近椎體骨折上，而關于同一水平痛椎癥狀PVP失效的這類患者的原因及臨床治療方法的研究國內外報道較少，仍在探索中。

本文作者結合既往學者經驗，對收治的9例骨質疏松性椎體壓縮性骨折初次PVP手術后疼痛在同一節段痛椎無明顯改善且藥物治療近期無明顯效果的患者，通過再次PVP手術，術中發現這些患者初次PVP術骨水泥灌注效果不佳，多局限于部分灌注，痛椎部分區域無骨水泥填充。手術通過C臂X光機定位，在骨水泥不佳或缺失的終板上或下部位推注骨水泥，平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)m，9例患者術后疼痛均改善，術后1個月VAS評分為2.7±0.9。所有患者經9~18個月隨訪，平均(12±3.5)個月，癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，總體療效滿意。骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起疼痛的原因，大多學者認為是骨折的微動及刺激竇椎神經引起，臨床上通過MR及ECT檢查可以明確鑒別新鮮骨折與陳舊骨折，其中新鮮骨折是引起疼痛的原因，是手術椎靶椎體。但PVP的作用機制尚未完全明確，目前臨床分析認為可能因熱學的、力學的、化學性等綜合因素起作用，而較統一的觀點是骨水泥聚合時產熱使椎體痛覺神經末梢壞死^[5]；加強椎體強度^[6]；增加椎體微骨折的穩定性；還有單體的毒性作用，也可能減輕疼痛。骨水泥注入量的多少一直是臨床學者爭論的問題。常用量為2～7 ml。經臨床實踐多數學者認為注入量同疼痛緩解并不成正相關，過多注入會增加鄰近椎體發生骨折的風險。作者認為，由于PVP操作完全是手工完成的，椎體殘余容積完全憑操作者的經驗估計，注入骨水泥的量和部位完全是主觀確定的，因此PVP術后在恢復椎體的強度或剛度上不同術中間是有差異的。由于初次PVP術骨水泥沒有完全穩固微骨折，使微骨折持續存在和加重導致術后疼痛不能緩解是不可忽略的重要原因。因此，術前詳細檢查、分析、術中準確定位使骨水泥達到充分的彌散特別是骨折椎鄰近部位要有良好灌注是保證術后療效的關鍵因素。骨水泥注入后，凝固過程中產熱使其熱效應促使椎體痛覺神經末梢壞死的前提也需要骨水泥達到充分的彌散才能充分起效。骨水泥通過充分滲透，消除微骨折、提高椎體強度及減輕了病變椎體的壓力應是PVP止痛的重要機制。

參 考 文 獻

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