胸腰椎后路手術椎弓根釘誤置對手術效果的影響及對策

王林偉，曹建民，張建新

(1鄆城誠信醫院，山東鄆城274700;2山東省中醫院)

椎弓根螺釘內固定術是脊柱外科后路手術最常用的手術方法。由于椎弓根解剖結構特殊，椎弓根螺釘誤置的情況時有發生(國外報道高達20% ～41%)。其不僅會導致椎弓根內固定系統生物力學穩定性的下降，影響固定效果;還會引起包括神經、血管及臟器損傷等并發癥［1～4］。2009年 7月 ～2011年7月，山東中醫藥大學第一附屬醫院及第二附屬醫院對537例胸腰椎疾病患者行后路切開椎弓根螺釘系統內固定術。現分析其中97例患者的手術效果，探討椎弓根螺釘誤置的原因及對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的胸腰椎疾病患者97例，男54例，43例，年齡20 ～66歲，平均48.21歲。發病主要為腰椎滑脫癥、退行性腰椎疾病及椎體骨折，均經影像學檢查證實診斷。97例患者均行后路胸腰椎椎弓根螺釘內固定術，術中于C臂X線透視定位下置入椎弓根螺釘。術后參照Lonsein等［5］報告的方法拍X線正、側位片，顯示螺釘置入位置不當14例(誤置組)，其中螺釘穿破椎弓根內側皮質2例，穿破椎弓根外側皮質4例，置入過深2例，進入椎間隙6例;三維螺旋CT檢查結果顯示螺釘向上、向下、向外側、向內側穿透椎弓根或穿透椎體皮質大于2 mm。螺釘置入位置正確者83例(正確組)。兩組患者臨床檢查及影像學資料均完整。

1.2 術后隨訪及療效觀察 術后采用電話或門診預約的形式對兩組患者隨訪1、3、6、12個月(最后一次隨訪為統一隨訪)。比較兩組術前、術后3 d及術后1、3、6、12個月 VAS及并發癥發生情況。

1.3 統計學方法 所有數值資料用Excel輸入，采用SPSS17.0統計軟件行統計學處理。數據以ˉx±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS變化 兩組隨訪期間VAS變化趨勢見圖1，術后不同觀察時間VAS見表1。

圖1 兩組術前及術后VAS變化

表1 兩組術前及術后不同時間VAS比較(分，ˉx±s)

2.2 并發癥發生情況 誤置組出現螺釘松動2例，腰部疼痛10例，神經損傷4例(其中L4根損傷1例，表現為屈膝力弱;L5根損傷3例，表現為足下垂畸形);正確組分別為1、2、2、0例;誤置組并發癥發生率明顯高于正確組，P＜0.05。

3 討論

分析本研究資料，兩組術前及術后3 d VAS無顯著性差異，術后1、3、6、12個月誤置組 VAS均明顯高于正確組，證實螺釘誤置對手術效果有較大影響。螺釘誤置的主要原因為術前未詳盡研讀影像資料，忽視脊柱的形態異常，術前定位錯誤，術中體位錯誤，C臂X線操作不正確或檢查不充分。誤置最多見的為螺釘位置偏內、偏上。

進釘點的定位對螺釘置入位置有較大影響。目前臨床一是采用上關節突垂線和橫突中線的交點定位，二是根據人字嵴定位［6］。我們認為進釘點可選擇在關節突外緣和橫突的中線的交點上，這樣可使螺釘的內傾角增大，螺釘的把持力增加，增加椎弓根內固定系統的穩定性，且不破壞小關節的關節囊，有利于維持小關節的完整性。

手術過程當中C臂(透視)的使用對確定螺釘的位置至關重要，正位透視可判斷螺釘是否在椎弓根內以及螺釘與椎弓根上、下緣和內、外側皮質間的關系;側位片可判斷椎弓根螺釘進入椎弓根的深度、螺釘與椎體前緣皮質及椎弓根上下緣皮質間的距離。手術過程中需多次行C臂X線透視:①術前要準確定位。②置入定位針后需行X線正側位透視。③鎖緊螺釘后應再次行C臂X線透視確定螺釘位置;應最少行3次檢查，省略任何一次均可為螺釘的誤置埋下禍根。部分手術醫師為避免螺釘傷及神經根或硬膜囊而過分強調椎弓根螺釘進釘時“寧偏上不偏下，寧偏外不偏內”，導致螺釘穿透外側或上側皮質。我們體會，椎弓根釘應盡可能沿椎弓根中軸線進入而不穿透任何一側的皮質，這樣不會因后期的機械強度下降而引起后腰痛及腿痛等并發癥的發生。

綜上所述，術前精確定位、術中正確的體位、準確操作、按要求行C臂X線透視檢查是避免螺釘誤置的主要措施。

［1］靳安民，姚偉濤，張輝，等.腰椎內固定翻修術的初步研究［J］.中華骨科雜志，2004，24(9):525-529.

［2］Jutte PC，Castelein RM.Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations［J］.Eur Spine J，2002，11(6):594-598.

［3］Smorgick Y，Millgram MA，Anekstein Y，et al.Accuracy and safety of thoracic pedicle screw placement in spinal deformities［J］.Spinal Disord Tech，2005，18(6):522-526.

［4］Holly LT，Foley KT.Intraoperative spinal navigation［J］.Spine，2003，28(15 Supp1):54-61.

［5］Lonstein JE，Denis F，Perra JH，et al.Complication associated with pedicle screws［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(11):1519-1528.

［6］海涌，馬華松，鄒德威，等.電磁影像導航技術在胸腰椎手術中的應用［J］.總裝備部醫學學報，2003，5(2):96-98.