提高江西省鄉村醫生養老保險等基本待遇的必要性探討

[提要]鄉村醫生隊伍是我國農村衛生事業的重要支持力量，這支隊伍的穩定關系到農村三級醫療網的穩固。本文通過對江西省鄉村醫生現狀的調查，提出提高江西省鄉村醫生養老保險等基本待遇的必要性。

[關鍵詞]鄉村醫生；養老保險；提高待遇；必要性

二十世紀六十年代誕生的中國鄉村醫生，在四十多年的時間里，始終堅持承擔著農村疾病診治和公共衛生服務的重任，成為農村衛生戰線上一支無可替代的生力軍和農村三級醫療網網底的守望者。然而，由于幾十年來鄉村醫生們的基本待遇始終得不到提高，已極大地動搖了鄉村醫生堅守“網底”的決心，三級醫療網網底已岌岌可危。因此積極探索提高鄉村醫生待遇對策，激勵他們全心地投入到農村衛生事業中去，對于鞏固和完善我國農村醫療衛生體系有著重要意義。本著這一目標和宗旨，2008年8月本課題組一行赴江西省永修縣、瑞昌市、南豐縣，對鄉村醫生養老保險等基本待遇現狀進行了先期深入調查，希望能為我省政府解決鄉村醫生基本待遇問題提供參考。

一、江西省鄉村醫生基本情況

1 鄉村醫生數量和年齡結構

根據永修縣、瑞昌市、南豐縣三縣市調查，三縣市共有鄉村醫生1427名，鄉村醫生中年齡在30歲以下的占18.01％，31～40歲的占36.65％，41～54歲的占29.78％。從年齡結構看，三縣市鄉村醫生中年齡超過40歲的占了45.34％，55歲以上的占到了鄉村醫生總人數的15.56％，鄉村醫生隊伍已呈現出老齡化趨勢。

從江西省全省情況看，2007年末全省共有行政村16848個，村衛生室(所)22809萬個。據江西省衛生廳信息中心統計，至2008年，江西省共有注冊鄉村醫生5.3萬名，其中年齡超過38歲的有25272名，占鄉村醫生總數的47.68％；年齡超過48歲的有15546名，占鄉村醫生總數的29.33％。到2008年12月31日止，達到退休年齡的注冊鄉村醫生將有4170人，其中滿60歲男性鄉村醫生3317人，滿55歲女性鄉村醫生853人。本次調查三縣市的鄉村醫生年齡結構與全省鄉村醫生的年齡結構基本上相一致。

2 執業資格

2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出，到2010年全國大多數鄉村醫生具備執業助理醫師及以上執業資格。據2004年江西省抽樣調查研究統計，全省鄉村醫生中執業醫師僅占0.73％，執業助理醫師占1.74％，江西省在村醫療機構從事預防保健和醫療服務的人員中仍以鄉村醫生為主。此次抽樣調查結果與2004年基本相似，三縣市1427名鄉村醫生中，具有執業醫師資格的共15名，僅占1.05％，具有執業助理醫師資格的共28名，占1.96％。

3 學歷結構

鄉村醫生的學歷層次普遍偏低。在三縣市被抽樣鄉鎮的262名鄉村醫生中，沒有具有本科及以上學歷的，具有大專學歷的僅10名，占3.82％，具有中專學歷的占57.25％。38.93％的鄉村醫生還不具備中專學歷。

4 工齡情況

對三縣市進行現場訪談的54名鄉村醫生中，工齡在20年以上的占50％，工齡在30年以上的占31.48％，工齡小于10年的占12.96％。對南豐縣全縣334名鄉村醫生工齡統計中，工齡在20年之上的占43.7％。說明鄉村醫生隊伍中有近一半是由二十世紀五十年代赤腳醫生階段或由八十年代鄉村醫生初級階段發展而來的，由于當時沒有建立真正的執業許可制度，大多數人員僅經過短期非系統化醫學培訓就進入了鄉村醫生隊伍，致使這部分鄉村醫生業務知識缺乏，專業技術水平較低，這部分鄉村醫生要取得執業醫師或執業助理醫師資格有很大的難度。

二、江西省鄉村醫生養老保險等基本待遇的現狀

(一)鄉村醫生的報酬偏低

1 鄉村醫生從事醫療的收入不高

接受訪談的54名鄉村醫生醫療月收入中，月收入在500元以下的占18.52％，51.85％的鄉村醫生月收入在1000元以下，月收入在1000～1500元之間的占24.07％，月收入2000元以上的僅占16.67％。半數以上的鄉村醫生由于從事醫療衛生服務的收入無法滿足家庭正常開支，必須要同時從事農業生產來補充收入，以滿足正常的生活開支。

此外70％的鄉村醫生認為，新型農村合作醫療(新農合)的實施對村衛生室的業務產生了一定的沖擊。新農合實施后，由于在鄉鎮衛生院住院可以報銷，且報銷比例較高，加上有些鄉鎮衛生院的醫生為了拉住病人，多創收，誘導農民患者在鄉醫院看病，使得部分村衛生室的病源流入鄉鎮衛生院，鄉村醫生的收入因此而較新農合之前減少了許多。

2 承擔的公共衛生服務報酬不夠

公共衛生服務是福利產品，公共衛生服務的供給對增強人群健康水平、提高勞動生產率有重要意義，因此公共衛生服務產品由政府免費提供，同時政府應對承擔公共衛生服務的人員給予相應的報酬。據了解，江西省尚有部分縣的縣級財政對鄉村醫生從事公共衛生服務還沒有落實補助。

永修縣、南豐縣、瑞昌市自鄉村衛生服務管理一體化以來，當地政府對鄉村醫生從事公共衛生服務予以了補貼政策。永修縣和南豐縣對承擔公共衛生的鄉村醫生分別給予了每人每年300元、400元的補助。瑞昌市對全縣承擔公共衛生的村衛生室，給予了每年2400元補助。其中，村衛生室負責人1200元，具體從事公共衛生的鄉村醫生1200元。

調查中，瑞昌市的鄉村醫生們認為，縣級政府對鄉村醫生的公共衛生補貼能夠滿足他們從事公共衛生服務的需要。而永修縣和南豐縣的鄉村醫生們則認為，政府對他們從事公共衛生補貼過低，不夠補貼完成全年公共衛生任務的開支。比如鄉村醫生有每月通知村民按時接種疫苗的任務；距離鄉鎮衛生院偏遠的行政村，鄉村醫生每月有負責從鄉鎮衛生院領回疫苗給村民注射的任務；定期傳染病知識的衛生宣教任務等等，這些任務所需要耗費的電話費、汽油費的開支、注射的勞務費用，以及完成公共衛生較高的時間成本，每年300～400元補助遠不夠完成公共衛生任務的花費。大多數的鄉村醫生之所以能堅持完成這些服務，完全靠鄉村醫生的自愿奉獻，和對同鄉村民的責任感。

(二)缺乏社會養老保障

幾十年來，鄉村醫生一直工作、生活在農村。農村傳統的養老方式是家庭養老和土地養老。過去農村老年人口的各種需求往往從“兒孫滿堂”中得到滿足，對社會提供照料服務的需求非常小。然而隨著生育少子化和人口老齡化的雙重趨勢以及人口遷移、城鎮化加速，使得農村家庭結構模式從過去的大家庭演變為小家庭，家庭養老的基礎受到了沖擊，農村傳統的家庭養老功能逐漸削弱。其次土地保障功能也逐漸減弱。土地過去一直是中國農民最基本的生產資料，土地收益在農村傳統的家庭養老中承擔了基本的養老功能。然而隨著近些年農產品價格的持續下滑和農產品生產成本的不斷增大，農業經營的絕對收益已越來越低，在生活費用不斷增長、小塊土地農業經營收益下降的情況下，土地作為養老資源的傳統地位已經受到嚴重挑戰，同時經濟結構調整所致的非農用地規模迅速擴大也將使農民大量的失去他們賴以安身立命的土地。農村傳統養老方式已不能滿足農民的養老需要，農村老年人社會養老的需求日益加大。

隨著新型農村合作醫療的重建和在全部農村中推廣，半醫半農的鄉村醫生終于有了醫療保障，自身的看病醫療問題得到了解決。然而當前，我國農村除了少數發達地區之外。絕大部分農民還沒有基本的社會養老保險，如今老一輩的鄉村醫生都步入晚年或即將步入晚年，社會養老保障的缺失使他們感到憂心忡忡。

相比之下，與鄉村醫生同時應運而生的民辦教師，在國家政策支持下，轉為了國家公辦教師，每月工資有保障，享受醫保、失業保險、退休工資等福利待遇。

不僅是民辦教師，農村獸醫的待遇也較鄉村醫生高。如瑞昌市，從九十年代中后期開始，獸醫通過獸醫資格考試的可分批轉為正式事業編。2005年全市120名獸醫已中有38人通過獸醫資格考試，取得獸醫資格證，實現全額財政撥款，享受事業單位在編人員的待遇。

過去也沒有社會養老保障的村干部，在各級政府的關心下，如今也正逐漸獲得了養老保險的待遇。如撫州市統一為全市在職在崗的村支書、村主任辦理社會養老保險，其中縣、鄉兩級政府幫助繳納保費的70％，村支書、村主任個人繳納保費的30％。

三、提高江西省鄉村醫生養老保險等基本待遇的必要性

鄉村醫生們如果從事醫療衛生服務的收入不能滿足其正常的家庭生活支出，同時他們從事公共衛生報酬少，與民辦教師、獸醫等在福利上的巨大差距，尤其是的養老保險的缺失，造成鄉村醫生們在心理上產生極大落差，這樣必然會出現一些不良的結果。

一是部分鄉村醫生離開鄉村醫生隊伍，從事其他行業以獲得更多的收入來滿足基本的生活需要，導致鄉村醫生隊伍出現青黃不接的勢頭。調查發現，三縣市被調查的鄉鎮中近幾年共有21名鄉村醫生不在崗，其中85％的鄉村醫生因為鄉村醫生收入少、待遇低、沒有養老保險、同行競爭大等原因而改行或外出打工。鄉村醫生待遇、福利得不到保證，已成為鄉村醫生隊伍穩固的一個極為不利的因素，它必將危及到我省農村三級醫療網絡的穩定。

二是鄉村醫生繼續從事本行業，在醫療活動中通過增加服務項目來提高其收入，導致農民就醫負擔加重。比如有些鄉村醫生在病人吃藥能解決的情況下還給打針或輸液，收取注射費、靜脈輸液費，以此來增加收入，致使村級醫療出現“以醫養防、以藥補醫”的局面，刺激農村醫藥費用的上漲，其最終的利益受損者將是廣大的農民群眾。瑞昌、永修兩地被調查的18個村衛生室中，百分之百開展了靜脈輸液，平均每日輸液人次占就診人次比重最高的村衛生室達到了78.6％，即平均每10人次就診中就有7.86人次給了輸液治療。三縣市被調查村衛生室的藥品費用占醫藥總費用的比例平均高達80％以上。西藥藥品平均加成比例約在10～20％之間，中藥加成比例較高，達到30～40％或更高。2018張處方中，使用抗菌素處方1366張，占67.7％，使用靜脈輸液處方1030張，占51.04％。

三是由于對鄉村醫生從事公共衛生的報酬偏低，導致村衛生室防保功能弱化，農村公共衛生服務無法得到很好的落實。調查發現，部分鄉村醫生忙于個人開業，特別是業務好的衛生室，根本無暇顧及公共衛生服務，其承擔的公共衛生任務沒有很好的完成。比如，傳染病登記有漏登、未登現象，孕產婦保健項目幾乎都由鄉鎮衛生院承擔，只有少數幾家村衛生室建立了非常完整的轄區村民的健康檔案等。多數鄉村醫生主要完成的公共衛生任務只是每月通知轄區村民按時到鄉衛生院注射疫苗。通過在永修縣、南豐縣、瑞昌市的實地調研比較確實發現，對鄉村醫生補貼最多的瑞昌市鄉村醫生完成的公共衛生服務質量最高。

四是由于待遇低影響了農村基層衛生隊伍建設。2003年國務院發布了《鄉村醫生從業管理條例》，規定進入村醫療機構從事預防保健和醫療服務的人員應當具備執業醫師(或助理醫師)資格。按照此條例方向發展，今后江西省村級衛生人員隊伍將面臨從鄉村醫生到執業醫師的過渡。然而江西省村級衛生人員隊伍現仍以鄉村醫生為主，學歷普遍偏低，專業技術水平較弱。待遇過低影響了那些高學歷、具有執業或執業助理醫師資格的醫生進入村級醫療衛生隊伍。

2008年溫家寶總理政府報告中明確指出要推進城鄉醫療服務體系建設，其重點之一就是要健全農村三級衛生服務網絡。因此提高鄉村醫生基本待遇，增加收入，解決他們的養老后顧之憂，能使他們安心于農村醫療衛生事業，對于穩定農村基層醫療衛生隊伍、鞏固農村三級醫療網絡都有著重要的意義。同時，當前農民看病難、看病貴的問題仍然突出存在，提高鄉村醫生待遇，健全完善農村衛生服務網絡，對于為農民提供安全、有效、方便、廉價的基本衛生服務，解決農民看病難、看病貴問題具有現實意義。將鄉村醫生納入養老保險、提高基本待遇，還是落實政府報告中提出“重點擴大農民工、非公有制經濟組織就業人員、城鎮靈活就業人員參加社會保險”的完善社會保障體系的重要內容。

鑒于以上幾點，筆者認為江西省各級政府應盡快提高鄉村醫生的養老保險等基本待遇，落實國務院2003年頒布的《鄉村醫生從業管理條例》第三十條規定“縣級人民政府對鄉村醫生開展國家規定的預防、保健等公共衛生服務，應當按照有關規定予以補助”，及江西省委、省政府“對承擔并完成衛生防疫工作任務的鄉村醫生，由縣級衛生行政部門給予年人均300--500元的防疫崗位津貼，此項經費由縣級財政安排”的規定內容。筆者認為江西省可以積極借鑒陜西、安徽、湖南等省的做法，對從事公共衛生服務的鄉村醫生實施“以獎代補”形式的津貼補助，借鑒北京、上海、江蘇三省市采取各種辦法將鄉村醫生納入養老保險，切實保障鄉村醫生的基本待遇，穩定農村基層醫療隊伍，穩固農村三級醫療預防保健網。