實習生行醫

一起三年多前的醫療死亡案例，如何在當下演化成一場有關“實習生行醫”的震蕩

一個簡單基本的事實展現在人們面前:央視報道和死者熊卓為家屬認為，于崢嶸等人未取得醫師執業資格，所以屬于“非法行醫”，因為這違反了執業醫師法。

但衛生部和北大醫院批評央視報道不實，因為根據衛生部和教育部規定，醫學實習生和試用期醫學畢業生可以依規行醫，只是無權單獨在醫療文件上簽字。

而北京市衛生監督所認為，于崢嶸三人的行為違法，是因為他們已越權簽字。

——編者

11月16日，大雪后的北京，天氣陰冷。寒風中，北京市西城區西什庫大街8號門口，北京大學第一醫院(下稱北大醫院)的保安，正指揮著排起長隊的車輛。

大門內外，人群川流不息，來自全國各地的患者和北大醫院的醫生護士們匆匆進出。門診大廳內，依舊擁擠而喧嘩。掛號處和繳費窗口處也是熙熙攘攘。

一切如故。

但從11月上旬開始，北大醫院的醫生和患者之間，忽然多了一道詢問程序。“你有醫師資格嗎?”或者，“你是正式醫生嗎?”一些患者在面對年輕醫生時，會忍不住先瞟一眼他們，然后似乎不經意地問上一兩句，而年輕的醫生們，往往也會配合地點頭確認。

北大醫院管理辦公室的史楠告訴《財經》，現在只要有實習生出現在病房門口，就會招來患者的指責。

這期間，北大醫院住院部的一位醫師去蘇州參會，乘坐出租車時，蘇州司機與其閑聊，當得知是在北大醫院工作時，蘇州司機說了一句:“哦，就是那所‘黑心醫院’啊!”

這是北大醫院的一個艱難時期。這所起源于1912年，正式創建于1915年的現代醫院，是中國醫學領域的一個重鎮，它是融醫療、教學、科研、預防為一體的大型綜合性醫院，是國內首批建立的臨床醫學院，也是國家衛生部、世界衛生組織(WHO)審定的三級甲等醫院和愛嬰醫院。

但一切從今年11月3日開始裂變:中央電視臺“經濟半小時”節目披露了一起三年多以前的死亡案例:北大醫院知名醫學女教授熊卓為，2006年1月23日患病期間入住該院，但沒有正式行醫資格的實習生參與治療，且可能存在明顯治療過失，女教授死于該院。隨后，全國各大媒體關注此案例，報道鋪天蓋地，北大醫院成為眾矢之的。

在很多醫院，尤其像北大醫院這樣的附屬教學醫院，每年都會有大量的各級醫學實習生參與到醫療實踐中。以八年的本博連讀生為例，學生在結束四年的基礎醫學學習后，第五年就要到醫院做“見習醫師”，從第六年開始，他們進入實習期，稱為“實習醫師”，當然也要在醫療一線實習。而真正要想成為“醫師”，則必須同時具備三個條件:一、畢業;二、受聘到醫院;三、取得醫師資格并取得醫師執業資格。

真正讓這舊案例成為輿論焦點的原因，是央視在報道中試圖說明:不僅僅是北大醫院存在實習生“非法行醫”，這有可能是多年來存在于醫學院和醫院之間的慣例，尤其是近年來醫療壓力增加，更多實習生事實上在醫院超越約定的權限，行醫生之權。

這顯然是一個更難證實的事實，因為大量的調查和確認，并非媒體可以獨立完成。央視在其后幾天發表聲明就此解釋稱，“我們最關注的并不是個人與醫院之間發生的醫患糾紛，而是試圖站在更多數人的立場上，來了解我們看病的狀況:為我們看病的有多少是學生‘醫師’，有多少是在無照行醫……”

這自然引發了更大的爭議與關注，北大醫院對此反應頗為激烈。11月16日，打開該院官方網站，首頁上一幅深藍色背景的飄窗，從上至下，從左至右，格外顯眼。飄窗上的主圖是一臺攝像機，攝像機圖案被蓋上了一個黑色的禁行符號，文字處理得也很醒目:“強烈譴責央視記者對我院的失實報道。”“北大醫院是中國人民的醫院!”

此前，衛生部新聞發言人毛群安11月10日面對記者提問時表態稱:“衛生部和教育部都有明確的規定……‘醫學生在臨床帶教教師的監督指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情，書寫病歷及住院患者病程記錄，填寫各類的檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關的診療操作、參加有關的手術’;包括對‘試用期的醫學畢業生在指導醫師的監督、指導下可以為患者提供相應的臨床診療服務’等等。”

但不可否認的一個規定是，實習生參與的所有醫療活動，都必須有指導老師的簽字和同意。

不僅當事各方、媒體和主管機關，很多醫務和法務工作者、醫學和法學專家，先后參與對此事的爭論，11月18日《財經》特約撰稿人在百度上搜索，該事件仍有超過100萬條的新聞和跟帖。各種提醒與建議，聲討與辯駁，甚至謾罵之聲不絕于耳，醫院和衛生部門都處于風暴中。

為什么，一起三年多前的醫療死亡案例，在當下演化成一場有關“實習生行醫”的震蕩?

風口

2006年1月23日中午，北大醫院研究員熊卓為進入北大醫院。這次，她不是為了工作，而是為了看病。

熊卓為丈夫王建國今年11月17日接受《財經》采訪時說，那天他太太穿著紅色呢子大衣，和學生、同事十幾個人一起走進醫院。

但在這一點上，王建國的敘述與北大醫院發生了分歧。北大醫院聲稱，那天，熊教授是坐著輪椅，被親友同事和學生們推進醫院的。

或許爭論熊教授如何進院已無更大意義，有一點可以肯定的是，七天之后，熊教授沒能再活著離開她工作了多年的北大醫院。

熊卓為出生在一個醫學世家，其父熊旭林是著名泌尿科專家，其母管慧英是著名兒科專家。武漢同濟醫科大學畢業后，熊卓為先后到澳大利亞和新加坡進修，然后又先后在兩國從事醫學研究工作。2004年3月回國，受聘于北大醫院心血管研究所。

在熊卓為去世后，悼詞中說:“(她)一生追求事業，工作勤奮，治學嚴謹，在脂蛋白、心血管和營養學等領域有很深的造詣……凡是與她共事和交往過的人都會尊重她，把她當成良師益友。”

中國知識分子的事業成就，往往與辛勤工作分不開，而辛勤工作又往往以健康為代價，即使是醫學教授，也難免這一中國式定律。因為多年來投入地工作，長期伏案研究，熊卓為的脊柱逐步受損。當時一說認為，熊卓為“腰腿痛十天，加重八天”;一說認為熊卓為并無“加重八天”的情況。

但《財經》了解到的無爭議事實是，為了繼續自己下一步的研究工作，她和丈夫商量后，主動到北大醫院接受治療。入院后的診斷為:腰4峽部裂伴Ⅰ度滑脫。

《財經》先后查閱了熊卓為病例中百余份材料，其中有病程記錄、護理記錄、住院日志和各類醫囑等，發現一個后來引起巨大爭議的關鍵事實:三位當時在班的醫學實習生:于崢嶸、段鴻洲和肖建濤，先后共簽字近百處。

最早出現于崢嶸名字的，是一份《輸血治療知情同意書》，時間為熊卓為住院當天，即2006年1月23日，實習生于崢嶸簽名處的職務為“洽談輸血治療醫師”。

同樣在當天的一份《病歷記錄》中，題目是“首次住院病程”，其中“預計住院時間”的小標題下，簽有實習生段鴻洲的名字，同時還有一位劉姓人士難以辨別的簽字，在劉某前面特別注明了“主治醫師”。

在另一份“主任查房”的小標題下，簽有段鴻洲的名字，同時也有主治醫師劉某的簽字;而在“術前小結”的小標題下，只有實習生段鴻洲一人簽名。上述三份簽名均無職務顯示。

后面的事實，則早已為多數人共知:

1月24日，北大醫院為熊卓為進行了相關手術。

1月25日，在一份術后病情記錄中，實習生段鴻洲再次一人簽名。

1月25日至31日的“長期醫囑”文件中，在“醫生簽字”欄下，實習生于崢嶸個人簽名31次，段鴻洲個人簽名11次。另一份“長期醫囑”中，于崢嶸合計個人簽名13次，段鴻洲合計個人簽名應為25次。

據王建國介紹，這期間對于有無必要進行這項手術，醫患雙方也各執一詞。直至2009年4月，法大法庭科學技術鑒定研究所鑒定意見認為:“對于成人峽部裂性脊柱滑脫輕度滑脫(Ⅰ、Ⅱ度)的患者，大多可保守治療……現有資料未見保守治療的客觀證據，亦無詳細手術治療的必要性論證……手術治療的選擇表現為倉促和過度積極。”

之后的結論，并不能改變之前的行為，手術畢竟做了。但熊卓為的術后癥狀，王建國和院方的說法也不一致。患方認為，患者在術后第二天就出現了小腿不適的癥狀，但未引起重視。而院方則認為，“術后癥狀緩解，未訴不適。”

但《財經》調查得知的一個事實是，術后第六天，即2006年1月30日，熊卓為下地行走時，突感頭暈、惡心嘔吐，以及呼吸困難、煩躁、血壓測不出。1月31日凌晨，熊卓為教授因搶救無效死亡，原因是:急性肺栓塞。

針對死亡原因，法大法庭科學技術鑒定研究所認為，因為熊卓為術前就有高血壓、糖尿病、高血脂病史，“圍手術期停用了阿司匹林”，這些均是深靜脈血栓形成的高發因素，且術后臥床未使用抗凝藥，所以，“醫院應該預見到深靜脈血栓的形成”，但醫院“未及時采取綜合預防和有效治療措施”，最終導致病情惡化。再加上搶救過程中出現心臟和肝臟的破裂，北大醫院“存在的醫療過失導致熊卓為死亡，兩者之間存在因果關系”。

在熊卓為教授死亡之前的24小時內:

1月30日，于崢嶸簽署了一份《臨床檢驗申請單》，職務為“醫師”。

1月31日，熊卓為死亡后的病歷資料中，于崢嶸的個人簽名再次出現。

《財經》調查時注意到，在一份查無日期的“醫囑單”中，于崢嶸在“醫生簽字”一欄下的筆體有四五種之多，甚至在“護士”簽字一欄中，也多次出現于崢嶸的名字。

肖建濤出現在2006年1月31日的一份《手術記錄》中，在他名字后面的括號內標注了“代”字，但未能表明代誰所簽。而據醫學界人士介紹，一般的代簽，都應簽署所代之人的名字，再在后面簽署代簽人名字，并標明“代”字。 王建國認為，這份記錄當時是涉及熊卓為手術的關鍵內容，手術醫師一欄里，除了李巖(醫生)的簽名外，還有肖建濤和于崢嶸兩人的簽名。

一份只標明年月，未標明具體日期的《術前談話記錄》中，患者一欄的簽字者是王建國，內容是“祛除栓塞，挽救生命，維持生命征”。負責醫師一欄中的簽字是肖建濤，沒有出現“代”字。

另一份《手術前討論記錄表》中，根據其格式化樣本，沒有任何醫師簽字的空檔，業務時間填寫空檔，只有“填寫者簽字”的標注，簽名是段鴻洲。

1月31日的《死亡總結》，填寫者為段鴻洲。2月1日的《死亡志》由于崢嶸填寫。熊卓為的編號為0002042的《北京外來人口死亡醫學證明書》上，“醫師簽字”一欄的簽名只有于崢嶸。

此外，《財經》調查發現，在這些醫療文件的簽字欄中，對于職務的標注，多為“醫師”“檢查醫師”“負責醫師”等等，并未有“實習醫師”簽注。

三年后，2009年7月，法院一審判決，北大醫院存在醫療過失，含精神撫慰金在內，共計應賠償熊卓為家屬75萬余元。

原被告雙方均提起了上訴。除賠償金等問題外，熊卓為家屬上訴的一個重要理由是，北大醫院存在“非法行醫”。

也正是這一爭議，將三位當時的“醫學實習生”，以及北大醫院本身，推向了風口浪尖。

目前，該案正在二審期間，法院的終審將如何定性，還存在不確定性，本刊將繼續予以關注。

歷練

經多方聯系，北大醫院未能安排于崢嶸等人接受《財經》采訪，原因是，“他們都很累!”

在今年11月3日央視報道北大醫院事件后，北大醫院召開了一次新聞發布會。據參加會議的記者和院方人士多方印證得知，于崢嶸哭了。

和于崢嶸是校友的王曉(化名)，向來性格開朗，但看完新聞發布會，心情十分黯淡。王曉說，只有他們這些醫學生才會明白，于崢嶸為什么會哭。“其實，從一個入學的醫科學生到一個成熟醫生，其中付出的辛苦和辛酸，常人不知啊。這個職業確實像‘戴著鐐銬的舞蹈’”。

11月15日晚，在北京市海淀區學院路38號，北京大學醫學部，王曉接受《財經》采訪時，接到了母親打來的電話。一開始還平靜，一會兒，王曉獨自起身走到宿舍外陽臺上，15分鐘后回來，眼角有淚痕。

目前，王曉在讀北大醫學部臨床醫學，八年本博連讀，今年是第六年。

2004年，王曉以優異成績考入北大，并選擇了自己向往的醫學專業。從入學之初的欣喜到現在，王曉說，自己仍在現實與憧憬中無數次地掙扎。

五年多來，以最節省的標準計算，父母總共為她花去了10萬余元，包括學費、住宿費和生活費。這讓本不富裕的家庭變得更為拮據，父母每天奔忙，就是為了她的學業。

前四年，在校本部的基礎學習，主要以理科為主，包括生化、高等數學等，也有基礎醫學的一些知識，諸如解剖、病理、生理、胚胎等，總共加起來是40多門的課程。

那時，王曉覺得很有意思，在顯微鏡下觀察組織切片，在標本室中認識人體的解剖結構，用實驗室的刀剪、鑷子思考生命的奧妙，在試管試劑里尋找自然的神奇……

有一年春節放假回老家，父親問王曉都學了些什么，王曉突然不知道該如何回答，就很省事地說:“也就知道了人身上都長著什么。”王曉說，父親看上去有些失落。

第五年，王曉進入見習期。“見習”二字，顧名思義，就是只有看的份兒。接觸的所謂患者其實就是同學們自己模擬，根本不可能直接與患者對話。根據規定，負責指導他們的是醫院的住院醫師。學習的主要內容是，學著寫病歷，并弄明白書寫病歷的程序，還有就是問病史、體格檢查、寫見習日志，以及回答住院醫師的提問等等。

王曉打聽了一下，在第六年的實習期，她們首先要學習“橋梁課”，也就是從理論到實踐的銜接課程。她們還將學會全身體格檢查、病態體征檢查、修改大病歷，也可能有機會接觸手術操作。

一位師兄告訴她，其實所謂接觸手術，就是讓你看看那場景，幫主治醫師遞遞工具，遇到好的老師，興許讓學生在縫合時，幫著“拉拉線，提提鉤”。但在實習階段，會參加手術的討論，并要書寫查房病例報告等。

針對這樣的培養內容，一位熟悉國外醫學教育的人士介紹，在美國，醫學院的學生實習，是安排在畢業之后，直接進入住院醫師的培養。

在中國香港也有學制內的實習，但與病人基本不接觸。根據調查，中國內地的醫學實習醫生平時需要完成的工作包括:病歷記錄，占到總權重60%;查房等基礎工作，占權重的20%;輔助手術，占權重的20%。這其中包括簡單的檢查項目，如腰椎穿刺和檢查項目開單。而中國香港醫學生的實習項目則要輕松得多。他們更多只是在一旁觀察，并不直接接觸病人，除了簡單的查房外，更多的時間在進行學習和討論，針對已經見過的疑難病例，分組學習、查資料，最后得出自己的結論，但僅供學習參考，而不會真的用于醫療實踐。

王曉聽一位老師講，在去年之前，實習醫師可能有更多機會接觸患者。但是2009年“國家就管得很嚴了”。

王曉所說“管得嚴”，是指今年1月1日起實施的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》。該規定明確指出，在安排和指導醫學生參與臨床實踐之前，帶教教師和指導醫師應盡到告知義務，并得到相關患者的同意。

“有哪位患者會自愿讓我們這些實習生擺弄啊?”王曉還聽說，社會上有一些“職業病人”，學稱“專業化模擬病人”。他們能惟妙惟肖地“扮演”多種疾病的“病人”，還會配合醫學生采集病史，讓醫學生在自己身體上做必要的規范檢查，并作出疾病診斷。王曉擔心地說:“這樣的人肯定要收費，讓我們學生自己出，肯定出不起。”

當談到北大醫院的事件時，王曉倒是慶幸這項規定的出臺。以前她和同學們并不太關注國家有什么法律法規。在中央電視臺曝光了那起事件后，她的很多同學都上網查詢了相關規定。其中第十七條規定，“醫學生和試用期醫學畢業生未經臨床帶教教師或指導醫師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應的責任。”

老師還舉過貴州的一起案例，就是十幾位沒有執業資格的實習醫師單獨下醫囑，結果導致患者死亡。法院最終判決醫院賠償患者將近30萬元。

對于這條規定，從另一方面，王曉聽同學們議論，似乎也不太科學。比如，“在火車上有病人了怎么辦?我們管還是不管?不出事皆大歡喜，出了事，我們怎么辦?”還有，“這對我們醫學生來講，將會大大減少動手的機會。”

對此，坊間早有說法，認為這將會大大削弱實習生的實踐能力，從更深層面上講，將會造成“醫生一代不如一代”，甚至“博士生不會看病”的現象。

據復旦大學醫學院的一位醫師講，國家出臺這項政策也是為了減少實習醫師的醫療差錯，緩和醫患矛盾。他們學校在上述規定實施后實行了“醫學生臨床實習準入制度”。醫學生要想進入實習階段，必須進行培訓和考核，內容會涉及到:實習醫師行為準則、基本操作技能、急救基本技能、病史書寫和溝通技巧等方面。

但是據了解，擺在一些醫學畢業生面前的現實問題是:衛生部實習醫生畢業的大綱規定:外科實習生需能夠作為主刀完成闌尾炎切除手術，內科實習生需能夠獨立完成胸腹腔穿刺引流術……，這似乎讓那些即將畢業的實習生們備感困惑。

對于眼前的事情，王曉說，自己只能走一步看一步，學習的時候加倍地認真。當談及未來，她的眼角又紅了。

母親打電話告訴王曉，她看到了中央電視臺的報道，猶豫了很久不愿意打電話，怕女兒心事重。她希望王曉能吸取教訓，但不要過分擔心而影響學業。另外告訴她，家里都很好，給她的銀行卡又打過來了2000元。

雖然學校可能在研究生階段不收取學費，但是自己還需要至少三年才能走上工作崗位。她希望能像那些有志向的師哥師姐們一樣，繼續深造。如果這樣，還需要幾年的時間不能有收入。她說，有好幾位她知道的師哥師姐，19歲考上大學，34歲了才掙到工資。34歲后還要接著評職稱、寫論文、搞科研，否則可能一輩子也就是個主治醫師。

因為一般情況下，從住院醫師到主治醫師需要兩年的時間，從主治醫師到副主任醫師則需要五年，再到主任醫師又需要五年。期間還有參加各種資格考試和培訓。這樣算下來，王曉說，自己熬到主任醫師的時候，如果一切順利的話，也得40多歲了。

醫學界業內人士傾向認為，這種醫生培養的體制慣性，非一時所能解決。也正是這種體制，令正式醫生的身份異于常人，業內稱為“準公務員身份”，據《財經》在一些醫學院的調查，一部分報考醫學專業的學生，正是為了經歷數年寒窗，得到這樣的“鐵飯碗”。

王曉的高中同學大部分已經參加了工作。不久前的一次聚會，讓她既感動又失落，本來說好AA制，可最后誰也不讓她掏錢。一位學IT的同學，在分手的時候還送了她一部MP4。

《財經》在采訪中問王曉，是否知道臺灣音樂人黃舒駿那首《她以為她很美麗》?沒想到王曉一笑，竟然背下了那段對于他們而言十分經典的歌詞:“人家說我們考上醫學系的學生最得意，蹲在家里自然會有人來相親，為什么我已念到六年級，卻沒有一點動靜，看上我的只有病人和細菌……”

王曉并不認為黃舒駿的歌有什么特別。她說，能夠讓她堅持到底的是中國的一句古話:“不為良相，便為良醫。”還有根據希波克拉底的誓言衍生的中國醫學工作的誓言:

“健康所系、性命相托。

當我步入神圣醫學學府的時刻，謹莊嚴宣誓:

我志愿獻身醫學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。

我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執著追求，為祖國醫藥衛生事業的發展和人類身心健康奮斗終生!”

王曉說，自己和周圍的醫學院學生們，除了家庭背景有別，他們幾乎沒有什么差異。大家就是這樣一群人，或喜歡醫學，或愿意當醫生，所以在醫學院一讀數年。

責任

一讀數年的醫學生們，總有一天要站到醫療一線上。正如王曉和她的同學們告訴《財經》的那樣，這個階段遇到一個好的帶教老師或者一個好的帶教醫師，將會對他們一輩子的醫學工作帶來巨大影響，這種影響有時候甚至是決定性的。

于是，“醫師”二字對于實習生而言多了一層含義:老師和醫生。這就意味著，醫師們必須肩負起兩重道德重任:醫德和師德。

11月13日，《財經》在某大型教學醫院觀察到一種常見現象:一位帶教醫師領著十幾位實習生從一個病房到另一個病房，醫師一邊詢問患者病情，一邊給學生講解。有的學生隨身帶著筆記本，將醫師所講和自己觀察到的內容記在上面。

《財經》詢問實習生這樣做有沒有征得患者同意，得到的回答是尚未遇到過患者反對的情況。“那你們老師有沒有對你們講過，衛生部和教育部都規定，醫學教學應征得患者同意?”“沒有啊，不過只要是患者不反對，沒啥事。”

但北大醫院的一位實習生告訴《財經》，在央視報道之前，除非重要醫療文件要由主管醫師簽字，實習經驗比較豐富的實習生也經常會代簽一些一般醫療文件，因為 “老師根本顧不上”。“那老師有沒有給你們講過這樣做的后果?”“少，基本沒有。但現在老師和我們自己都很注意了!”

有多年代理醫療糾紛訴訟經驗的深圳律師俞飛告訴《財經》，很多年前他就向一些醫院建議，應當加強對實習醫生的義務法律風險的培訓，讓這些學生在實習期就明白如何規范自己的行為，“但沒有一家醫院對此真正重視。”

按照衛生部和教育部的規定，在醫學教育臨床實踐過程中發生的醫療事故或醫療糾紛，經鑒定，屬于醫方原因造成的，由臨床教學基地和相關醫療機構承擔責任。因臨床帶教教師和指導醫師指導不當而導致的醫療事故或醫療糾紛，臨床帶教教師或指導醫師承擔相應責任;醫學生和試用期醫學畢業生未經臨床帶教教師或指導醫師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應的責任。

《財經》在查詢熊卓為病歷過程中發現，鮮有正規醫師或上級醫師簽字。于崢嶸在北大醫院召開的新聞發布會上曾對此解釋，他都是在上級醫師的指導下完成的。王建國則質疑，病歷上誰簽字誰就要負責任，“如何才能看出于崢嶸簽字也是在上級醫師的指導下呢?難道上級醫師沒有告訴于崢嶸他們這樣簽署醫療文件的后果?或者是上級醫師在回避責任?”

這些質疑已經很難查證。但是《財經》未能通過官方渠道獲知，有哪位上級醫師出來為他們這些實習生“洗冤”。

在北大醫院院辦提供給《財經》的資料中，有一份《臨床教室配備規定》。上面規定，進入碩博培養階段的實習生，實行科主任和導師負責制。熊卓為就醫當時，骨科主任是李淳德，他同時是碩士生導師和教授。為熊卓為的手術主刀醫師也是李淳德。

北大醫院院辦的相關人士告訴《財經》，當時，于崢嶸已經碩士畢業，因此并無明確的帶教老師，“但要說李淳德是他的上級醫師，也沒錯”。這位人士還證實，在為熊卓為做完手術后不久，李淳德就回了南方老家，原因一是春節在即，二是為母親祝壽。

一位與李淳德有密切工作往來的北大醫院醫生告訴《財經》，李淳德并不知道1月30日到31日凌晨熊卓為病情惡化的情況，直到1月31日上午，李淳德才知道，但熊卓為已經死亡。王建國回憶，至少從1月23日到26日，李淳德是在北大醫院的。而當時在大部分醫療文件上簽字的卻仍是于崢嶸等人。

在李淳德離開北京后，少量醫療文件中出現了主治醫師劉憲義的簽字。

外界的一個質疑是，為什么這些主治醫師、主任醫師很少在醫療文件上簽字?如果是太忙，這些正規醫師應當監督或者指導于崢嶸等人的簽字行為，也就是應當知道于崢嶸他們的簽字行為和所簽醫療文件的內容。于崢嶸本人的說法——他是在上級醫師的指導下完成的——也印證了這一點。但是，為什么至今尚未從北大醫院官方的表態中看到這些正規醫師出面解釋呢?于崢嶸的哭和這些有無關系?

《財經》從北大醫院院辦了解到，雖然院方未就此表態，但在內部管理上已經明確，無指導醫師明確同意，實習醫生不得單獨在任何醫療文件上簽字。史楠說，北大醫院早就制定了相應的規范和懲處 文件，“如果沒有這些，那我們就真成‘黑心醫院’了。”《財經》還了解到，北京和其他省市的部分大型醫院也正在開展類似的整頓。

彷徨

據《財經》了解到的資料顯示，于崢嶸1979年出生，漢族，2005年畢業于北京大學醫學部，當時是醫學碩士，現為醫學博士、主治醫師。研究方向是:脊柱外科、創傷骨科。科研課題“腰椎內固定術后鄰近節段退變的原因”“脊柱外科手術后靜脈血栓栓塞的風險與預防”等多篇文章發表于某核心期刊。

據介紹，于崢嶸2008年參加AO頸椎病高級培訓班、AO開放骨折手術治療高級培訓班。目前開展的研究課題是“脊柱外科術后血栓栓塞預防的前瞻性研究”，為脊柱外科術后血栓栓塞的預防提出危險分層，并進行針對性預防，處于國際領先水平。

于崢嶸實習在北大醫院。他所畢業的院校和實習的醫院，也是讓他和這起事件成為焦點的關鍵原因之一。

北京大學醫學部的前身是國立北京醫學專門學校，創建于1912年10月26日，是中國政府依靠自己的力量開辦的第一所專門傳授西方醫學的國立醫學校。1915年2月，學校診察所正式開業。這是醫學院校附屬醫院的雛形，也是今日“北大醫院”的前身。

幾經變遷，1946年7月，北京醫學專門學校更名為北京大學醫學院，其附屬醫院也易名為北京大學醫學院附屬醫院，“北大醫院”即由此得名。

1952年，全國高等學校院系調整，北京大學醫學院脫離北京大學，獨立建院并更名為北京醫學院。1985年，北京醫學院更名為北京醫科大學，附屬醫院隨之更名，但是冠以大學名稱后，取消“附屬”二字，成為學校所屬的醫院。

2000年4月3日，北京醫科大學與北京大學正式合并，組建新的北京大學。同年5月4日，北京醫科大學正式更名為北京大學醫學部。

因此，北大醫院的全稱為:北京大學第一醫院。

雖然沒有“附屬”二字，但是北大醫院卻是中國附屬醫院機制的“開山之作”。據了解，中國的附屬醫院占到目前中國醫院總數量的40%。上世紀90年代末，中國的教育體制進行了大規模的調整，附屬醫院被雙頭管理，附屬醫院的人事、教學、科研等管理權在學校，而資產管理、經費劃撥權在衛生部門。相比之下，雖然附屬醫院承擔著繁重而有風險的醫學教學任務，但教育部門給附屬醫院的投資很少。

據北大醫院現任院長劉玉村在接受其他媒體采訪時說，目前他們醫院的收入90%以上，主要靠從病人身上收取門診和醫藥費。

像于崢嶸這樣的醫學院學生，從一個殿堂走到了另一個殿堂，但他們身上的經濟負擔沒有減少，實習任務卻相對加重。

北大醫院是一所集醫療、教學、科研、預防為一體的大型綜合性醫院，據其官方數據顯示，日均門急診量5300人次，年收治病人37000余人，手術15000余例。北大醫院還為全北京市680萬享有基本醫療保險的職工就診提供醫療保障，同時，還承擔著全北京市六萬余人的公費醫療，以及占北京八分之一的干部保健任務。在就診患者中，有三分之一是來自北京以外的疑難病患者。

北大醫院目前有36個臨床科室。以日均門診量5000計算的話，平均每個科室每天接待患者140余人。24小時不休息的話，每個科室每小時要接待六個人，十分鐘就得“處理”一個病人。

據《財經》11月15日凌晨的現場觀察，在相對擁擠的內科急診，兩位醫生數小時無法休息，手腳不停地接待患者，最短的用時不過5分鐘，一些需要做化驗的患者，來回兩趟，加在一起的就診時間，也不過15分鐘，常常是前面的患者還沒有起身離開，后面排隊的患者早已沖進來坐下了，醫生基本上無法喘口氣。

據一位資深醫學人士介紹，僅從醫師簽字的角度看:一般的省級大型綜合醫院，常規來講，一個主任醫師要接待至少40位病人，每個病人每天需要下醫囑單、化驗單、會診單、大小病歷平均要有十次簽字的工作完成，那么這位主任醫師每天要簽400多個字。如果這個科室“兵強馬壯”的話，一般不會超過三個主治醫師。如此，每個醫師每天僅簽字就上百個。“他哪里還有充分時間與病人溝通?哪里還有時間去深入思考一些急難病癥?”

這位人士透露，如此高強度的工作狀況決定了，正規醫生以外的醫學實習生，成為醫院的“主力軍”。但這并不意味著沒有相關的約束，據《財經》調查，北京多數醫院十分強調對見習、實習醫學生的管理。“從于崢嶸等人的簽字程序上看，北大醫院有可能存在疏于管理的問題。然而，疏漏和紕漏在所難免，有時候讓其有經驗、學歷高的實習生代簽的情況也常有，但對于一些較為重大的醫療文件，醫師還是會親自過目，最少也要實習生打個電話通報。”

正是基于此，針對熊卓為案，2008年4月7日，北京衛生監督所在調取了于崢嶸、段鴻洲、肖建濤三人在醫療文件上簽字后，認為他們違反了衛生部的相關規定。

自然而然，一個邏輯推理展現在人們面前:

央視報道和死者熊卓為家屬認為，于崢嶸等人未取得醫師執業資格，所以屬于“非法行醫”，因為這違反了執業醫師法。

但衛生部和北大醫院批評央視報道不實，因為根據衛生部和教育部規定，醫學實習生和試用期醫學畢業生可以依規行醫，只是無權單獨在醫療文件上簽字。

而北京市衛生監督所認為，于崢嶸三人的行為違法，是因為他們已越權簽字。

誰說錯了?如果都沒有錯，那么錯在哪里?

是錯在了執業醫師法?這部法律未將醫學實習生和試用期醫學畢業生排除在“非法行醫”的主體之外?

還是錯在兩部委的規定?規章無權解釋法律?

抑或錯在立法機構?他們未能及時發現現實矛盾，并修法化解矛盾?

面對這起看似簡單，實則充滿爭議的事件，待解的難題和更多的真相，或許遠比外界所知的更復雜，也更沉重。■