探討外科護(hù)理記錄存在的問題和對策

孫海英 張紅偉

[摘要] 目的 分析護(hù)理記錄單書寫中存在的問題,查找原因,規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫,促進(jìn)護(hù)理記錄規(guī)范化在臨床護(hù)理工作中的落實(shí)。方法 分析2008年住院病人護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素。結(jié)果 護(hù)理記錄缺陷主要為:記錄不及時(shí),記錄不準(zhǔn)確,護(hù)理病歷記錄不能體現(xiàn)護(hù)理程序等。結(jié)論 重視護(hù)理記錄的規(guī)范化,是護(hù)理管理工作中應(yīng)當(dāng)重視的問題。

[關(guān)鍵詞] 外科;護(hù)理記錄;對策

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-148-02

作為醫(yī)療活動資料組成部分之一的護(hù)理記錄,是真實(shí)經(jīng)過的記載、傳達(dá)信息的工具、護(hù)理數(shù)據(jù)的來源,要求做到準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性和規(guī)范性[1]。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺,給護(hù)理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容。而一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄則是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,都是屬于病人有權(quán)復(fù)印和復(fù)制的資料,是法律的重要依據(jù)[2]。護(hù)理記錄是衡量醫(yī)院管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù),也是發(fā)生醫(yī)療糾紛后家屬要求查閱的客觀資料之一。因此,護(hù)理記錄的書寫尤為重要。但由于護(hù)理人員水平參差不齊、對護(hù)理記錄書寫規(guī)范的掌握存在不同程度的差異,加上醫(yī)、護(hù)、患之間缺乏有效的溝通等原因,導(dǎo)致護(hù)理記錄中存在一些問題。針對這些問題,進(jìn)行了認(rèn)真的分析,并提出了相應(yīng)的對策,現(xiàn)綜述如下。

1材料與方法

選取我院外科2008年1月-2008年12月出院的病歷,從中隨機(jī)抽樣432份,按護(hù)理病歷書寫質(zhì)量要求,對護(hù)理記錄單逐一進(jìn)行檢查分析。……