老年人心衰誤診９２例臨床分析

姚嘉仁

臨床資料

1997～2007年診治資料完整的老年人心衰誤診病例92例，男78例，女14例，年齡62～90歲：農(nóng)民65例，退休人員27例；吸煙51例，已戒煙24例，無(wú)吸煙史17例。病史：高血壓病史20例，冠心病史12例，風(fēng)心病史5例，中風(fēng)病史2例，肺結(jié)核病史2例，哮喘病史6例，慢性支氣管炎病史32例，并存前述2種以上病史10例，病史不明確3例。其中伴發(fā)糖尿病16例，肝硬化代償期7例，膽結(jié)石4例，慢性腸炎12例，慢性胃炎8例，腎結(jié)石3例，慢性前列腺炎或前列腺增生24例，慢性腎炎2例，老年癡呆1例，并存前述2種以上伴發(fā)病9例，無(wú)明顯伴發(fā)病6例。發(fā)病無(wú)明顯誘因54例，受涼感冒20例，過(guò)度勞累9例，精神刺激5例，飲食不沽4例。

臨床表現(xiàn)咳嗽氣喘82例，其中白色泡沫痰64例，白色黏稠痰9例，黃痰6例，無(wú)痰3例：尿少浮腫32例，均為晝少夜多、下午或勞累后雙足掌面浮腫；納差腹脹腹瀉12例，存在不同程度食欲不振、納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等；乏力頭暈28例，精神或神經(jīng)異常12例，為頭暈、失眠、煩躁不安、幻覺(jué)、譫忘等；發(fā)熱10例，均為中低熱；82例需不同程度高枕。肺部可聞干濕口羅音53例，濕噦音25例，哮鳴音14例。心率82～120次/分，>100次/分66例。心律不齊12例，心濁音界不同程度擴(kuò)大23例，心前區(qū)可聞不同程度收縮期或舒張期雜音20例。

輔助檢查心電圖92例均符合相應(yīng)心臟病改變：胸片示：雙肺紋理粗亂80例，下肺局限片狀影10例，陳舊結(jié)核灶2例：主動(dòng)脈型心16例，左室不同程度擴(kuò)大48例，全心擴(kuò)大6例，心臟無(wú)明顯擴(kuò)大22例。血糖高lO例，肝功能不全7例，腎功不全2例。

誤診情況①左心衰誤診61例(66.3％)，其中誤診慢性支氣管炎急性發(fā)作52例(85.2％)，哮喘發(fā)作3例，高血壓并冠心病4例，肺性腦病2例；②右心衰誤診28例(30.4％)，其中誤診慢性前列腺炎或前列腺增生8例(28.6％)，慢性腎炎2例，肝硬化4例，胃腸炎6例(21.4％)，慢性膽囊炎并膽結(jié)石3例，高血壓并糖尿病4例，老年癡呆1例；③全心衰誤診3例，其中誤診肝硬化2例，胃腸炎1例。

治療及轉(zhuǎn)歸住院期間經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)糾正診斷，加強(qiáng)抗心衰、兼顧原發(fā)病及夾雜癥等的治療，92例初期誤診病人的病情得以明顯緩解，均好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院。

討論

分析誤診原因，客觀和主觀因素均有，在此重點(diǎn)討論主觀因素。

臨床診治思路狹窄①由于對(duì)既往史、現(xiàn)病史與主訴的關(guān)聯(lián)性未深入思考，或跳不出既往病史，或輔助資料不夠，或僅對(duì)癥處置等因素影響，導(dǎo)致門(mén)診延誤或加重病情：②接診入院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)問(wèn)診、全面體檢、完善資料、系統(tǒng)考慮；③住院期應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，勤于思考，不能因診斷已下、治療原則已定，只見(jiàn)病不見(jiàn)人。如對(duì)癥狀特點(diǎn)和伴隨癥狀不加追察，既往史單一，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單了解、記錄不全，對(duì)疾病發(fā)展演變不留心、缺記錄，不針對(duì)性進(jìn)一步完善輔助檢查，僅據(jù)咳痰喘或發(fā)熱加不確切慢支炎病史，即診斷慢支炎急性發(fā)作：或據(jù)病史和相關(guān)癥狀等資料，先入為主考慮“老病復(fù)發(fā)”，并一錘定音，診斷為“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“哮喘”等；即使住院期治療效果不好，也未能從整個(gè)病程認(rèn)真分析尋找原因．而單純認(rèn)為是因老年人的“老毛病”，老年人敏感性籌或常剛藥有耐藥性，且慢性病需慢慢治等。

忽視心衰的發(fā)病誘因及發(fā)展、演變心衰誘因常見(jiàn)的有3種，一是過(guò)度勞累；二是各種感染，如受涼感冒、胃腸炎等；三是輸液不當(dāng)，如輸液過(guò)快、過(guò)多(尤其晶體液)。本組病例有呼吸道、消化道等感染，經(jīng)過(guò)抗炎、對(duì)癥、支持等治療，原發(fā)病好轉(zhuǎn)或尚未好轉(zhuǎn)即誘發(fā)心衰；也有本已存在心衰，因處置不當(dāng)加重心衰的情況：還有對(duì)所謂“老毛病”治療中末注意心衰的存在和發(fā)生、發(fā)展。

對(duì)重要癥狀和體征缺乏深入剖析咳嗽氣喘是老年人左心衰和支氣管炎的常見(jiàn)癥狀，但各具不同特點(diǎn)，需認(rèn)真區(qū)別。左心衰是因左心室舒張期充盈減少，左心室排血量降低，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，最終導(dǎo)致肺瘀血及氣管黏膜水腫，分泌物增加，呼吸道通氣受阻，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，主要特征為干咳或白色泡沫痰，甚者粉紅色泡沫痰：還有因夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，血壓低，心律偏慢，心輸出量減少進(jìn)一步加重肺瘀血，所以多在夜間咳嗽、氣喘、胸悶，并迫使高枕臥位或坐起。而支氣管炎由于支氣管內(nèi)蓄積的痰液隨體位變動(dòng)以及晨起冷空氣引起刺激出現(xiàn)咳嗽、氣喘，表現(xiàn)為晨起為重。

另外，對(duì)肺部噦音需認(rèn)真區(qū)分，單純支氣管炎肺部常以干性噦音或痰鳴為主；心衰時(shí)多有濕啰音且比較局限在肺底或下肺，可伴有哮鳴音且分布廣泛，經(jīng)抗炎治療噦音不減或反增多，有的干性啰音轉(zhuǎn)為濕性噦音；還有對(duì)痰要注意區(qū)別，若心衰和支氣管炎、肺部感染并存，則經(jīng)抗炎治療膿稠痰或黃痰會(huì)逐漸減少、消去，遂之轉(zhuǎn)白色泡沫痰卻持續(xù)不減。