主動(dòng)脈夾層分離的早期診斷及治療

楊彥平　崔彩芹

資料與方法

1998年7月～2007年10月收治主動(dòng)脈夾層分離(AD)患者6例，男5例，女1例：年齡32～63歲，平均53歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～12小時(shí)，平均4小時(shí)；高血壓病史3例，肥胖2例，發(fā)育不良1例。

臨床表現(xiàn)6例均為突然起病，5例首發(fā)癥狀為劇烈疼痛，其中游走性胸、腹、雙下肢痛1例；胸痛2例，先右腹痛伴胸痛1例；轉(zhuǎn)移性肩胛區(qū)、臍周、腰痛1例：咳嗽、氣喘1例。脈速，面色蒼白、大汗等休克樣表現(xiàn)3例；呼吸衰竭、昏迷1例；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全征1例，雙胭窩動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失而肢體皮膚溫度、色澤正常1例。血壓均升高，280～160/150～100mmHg。

輔助檢查心電圖：4例竇性心動(dòng)過速，1例ST段V_1～4抬高，1例T波低平，ST段壓低。胸部X線檢查：2例主動(dòng)脈弓增寬迂曲延長(zhǎng)，1例縱隔增寬，1例降主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張改變。經(jīng)超聲、CT或MRI檢查，證實(shí)為De—Bakej I型2例，II型3例，III型1例，心肌酶輕度升高2例，動(dòng)脈瘤直徑4.0～8.2 cm。

治療與轉(zhuǎn)歸均采用降血壓，控制心率，鎮(zhèn)靜止痛治療。5例病情好轉(zhuǎn)，其中2例轉(zhuǎn)院，1例行介入治療，1例仍保守治療。死亡1例，死于心包填塞。4例疼痛緩解時(shí)間8～36小時(shí)，5例隨訪6個(gè)月，死亡2例。

討論

AD是較罕見的急癥，以發(fā)病突然，大多胸腹劇痛，難以忍受，進(jìn)展快，急性期病死率高為特點(diǎn)。有報(bào)道AD多數(shù)在急性期死亡，1周內(nèi)病死率60％～70％，3個(gè)月病死率>90％。

AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期易誤診。本組誤診4例(66.7％)，1例因游走性劇痛，血壓280/150mmHg，心電圖ST段抬高，心肌酶輕度升高，誤診為急性心梗：1例因壓迫氣管誤診為哮喘；1例因右側(cè)腹痛誤診為尿路結(jié)石；1例誤診為心絞痛。

疼痛可隨受累血管范圍的擴(kuò)展位置有所移動(dòng)，本組2例雖有疼痛位置移動(dòng)，但CT腹主動(dòng)脈無異常變化，其中1例超聲顯示雙髂動(dòng)脈、雙下肢血流減少、減慢，考慮為缺血痛。

早期診斷①突然出現(xiàn)胸、背或腹部劇痛，位置有轉(zhuǎn)移；②強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑不能緩解：③有休克樣表現(xiàn)而血壓升高；④胸痛而無相應(yīng)的心肌梗死、氣胸、肺梗死的依據(jù)；⑤腹痛而無急腹癥及明顯壓痛點(diǎn)。

有學(xué)者報(bào)道，胸片對(duì)AD診斷符合率低，僅38.1％，不能確診，僅起提示作用；超聲診斷符合率97.6％，對(duì)于危重病人進(jìn)行床邊急診檢查有利；CT及MRI診斷符合率均為100％，但對(duì)危重病人無法及時(shí)診斷，MRI無法對(duì)攜帶金屬(如人工起搏器、人工關(guān)節(jié))的病人進(jìn)行檢查。

治療AD急性期應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，鎮(zhèn)靜、止痛，主要應(yīng)用降低血壓、抑制心肌收縮力和減慢左室最大射血速率的藥物，以終止或延緩?qiáng)A層分離范圍的擴(kuò)展。常用藥物為硝普鈉、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，使收縮壓控制在100～120 m Hg，心率在60～75次/分，這樣能有效地穩(wěn)定或中止動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。急性期病情穩(wěn)定后，因基本病理改變依然存在，故仍需繼續(xù)口服上述藥物以防AD再發(fā)。對(duì)于近端主動(dòng)脈夾層，已破裂或?yàn)l臨破裂的主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈關(guān)閉不全者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。近年來，許多學(xué)者主張AD急性期無論有無重要臟器受累，有條件者均應(yīng)急診手術(shù)，以期挽救更多的生命。對(duì)于無手術(shù)條件的基層醫(yī)院，在積極控制血壓、心率的同時(shí)，盡早轉(zhuǎn)有手術(shù)條件的醫(yī)院治療，以最大限度地提高AD的生存率。