妊娠期高血壓疾病（上）

余振球

妊娠期高血壓疾病是很常見的，又常合并產科出血、感染、抽搐等，是圍生兒及孕產婦死亡的主要原因。妊娠期高血壓疾病包括：妊娠期高血壓，先兆子癇，子癇，原發性高血壓并妊娠及因腎病、腎上腺疾病等繼發性高血壓并妊娠等。

診斷

妊娠期高血壓指妊娠20周以后首次出現血壓≥140/90 m Hg，但無蛋白尿。其最終診斷需在產后4周視血壓恢復情況方可確定。

先兆子癇①輕度：血壓≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300 mg/24小時或者試紙法(+)。②重度：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110m Hg：蛋白尿≥32.0 g/24小時或試紙法(++)；血肌酐>106μmol/L或較前升高；血小板<100×10⁹/L：微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)；ALT或AST升高；頭痛或其他腦部或視覺癥狀：持續性上腹不適等。

子癇在先兆子癇基礎上有抽搐及昏迷。臨床常見為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉抽動，四肢強直，雙手緊握，雙臂伸直，迅速發展成強烈抽搐。抽搐時患者呼吸暫停，面色青紫，約1分鐘抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛，孕婦以深長的鼾音做深吸氣而恢復呼吸。如抽搐頻繁而持續時間長即可出現昏迷。此時孕婦因抽搐可出現窒息、骨折、自傷。可有各種并發癥如肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內等嚴重并發癥。

鑒別診斷

主要與原發高血壓和腎臟病等合并妊娠鑒別，主要鑒別依據見表1。若鑒別實在困難，可按先兆子癇治療，待產后隨診再做出診斷。

原發性高血壓伴妊娠①孕婦年齡偏大，妊娠以前有高血壓。本次妊娠20周以前檢查血壓≥140/90 mHg。妊娠后血壓增高或血小板<100×10⁹M/L，無或有蛋白尿，但突然增加。②眼底檢查發現視網膜小動脈硬化。③產后6周血壓持續升高。

先兆子癇并原發性高血壓高血壓孕婦，妊娠20周以前血壓高，無蛋白尿，而出現尿蛋白≥300mg/24小時。

慢性腎小球腎炎伴妊娠①多發生在年輕初孕婦，過去有急性腎小球腎炎史或經內科確診為慢性腎炎者。②妊娠20周以前即出現高血壓，同時有浮腫及蛋白尿。③尿液檢查：尿比重降低，尿蛋白(+++～++++)，有管型及紅細胞、白細胞。④血液檢查：貧血，低血漿蛋白，尿素氨及肌酐升高。⑤眼底檢查：有視網膜出血或蛋白尿性視網膜炎。⑥產后持續高血壓及蛋白尿存在。

癲癇合并妊娠①妊娠以前就有癲癇發作史。②妊娠期可有癲癇發作，但不伴高血壓及蛋白尿，血液檢查亦正常。③腦電圖檢查有異常。

輔助檢查

尿液檢查根據蛋白定量確定病情嚴重程度，根據尿比重及(或)鏡檢出現管型判斷腎功能受損情況。

血液檢查①測血紅蛋白、血細胞比容以了解血液濃縮程度。如血細胞比容≥35％，提示有血液濃縮。測血漿蛋白總量及白、球蛋白含量以了解有無低蛋白血癥。②測纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血時間、血小板計數、FDP以了解凝血功能有無改變。③測血電解質、二氧化碳結合力以判斷有無電解質紊亂及酸中毒。④測谷丙轉氨酶(ALT)、尿素氮、肌酐、尿酸等了解肝腎功能有無損害。

其他檢查①眼底檢查：重度先兆子癇/子癇時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例由2：3變為1：2或1：4，或出現視網膜水腫、滲出、出血，甚至視網膜脫離、一時性失明。②胎心監護：妊娠32周后做胎心監護以了解胎兒宮內狀態。③超聲波動態觀察：羊水量及胎兒發育。如羊水量進行性減少，或胎兒發育受限提示胎兒宮內缺氧，如出現臍動脈舒張期血流缺失或反流，胎兒隨時有死亡危險。④根據病情需要作心電圖，初步判斷有無心肌損害；作腦電圖及腦CT、MRI等檢查，了解有無腦水腫、腦梗死或腦出血。

對母嬰危害

對母體的影響先兆子癇/子癇的孕產婦死亡率為7.5/10萬，明顯高于一般孕產婦，主要死因為腦血管病變及心力衰竭。其他有胎盤早剝、DIC、HELLP綜合征及腎衰竭等。子癇的孕產婦死亡率達1％～20％。

對圍生兒的影響重度先兆子癇/子癇時由于缺氧，胎兒生長受到限制，即發生胎兒生長受限(FGR)、早產、死胎或新生兒窒息死亡等。故圍產兒死亡率可高達150‰～300‰。

因此要建立健全各級婦幼保健網，加強圍產保健，按時產前檢查，及時給予孕期指導。對輕度先兆子癇者應及時治療。