消化系統(tǒng)疾病臨床不合理用藥９例分析

黎春輝

摘要目的：為消化系臨床合理用藥提供借鑒與指導(dǎo)。方法：針對臨床藥師查房中發(fā)現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病不合理用藥實(shí)例進(jìn)行分析點(diǎn)評。結(jié)果與結(jié)論：臨床醫(yī)師必須根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用，配伍禁忌及藥物的不良反應(yīng)，做到合理用藥，確保患者用藥安全、有效。

關(guān)鍵詞消化系統(tǒng)疾病不合理用藥實(shí)例分析

例1患者，男，49歲，上消化道出血。

處方5％葡萄糖氯化鈉150 ml，止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，維生素C2.0 g，2次/日，靜滴，5％葡萄糖500 ml，奧美拉唑40 mg，2次/日，靜滴。

膠體枸櫞酸鉍110 mg，4次/日，口服。

靜滴后，在與第2組液體銜接過程中，奧美拉唑溶液產(chǎn)生淡紅色沉淀。

處方分析奧美拉唑?yàn)槿鯄A性藥物，與酸性藥物止血敏、止血芳酸、維生素C及5％葡萄糖接觸后極不穩(wěn)定，易分解變色而產(chǎn)生淡紅色沉淀。該藥只能與0.9％氯化鈉或5％葡萄糖注射液配伍，且在0.9％氯化鈉溶液中較5％葡萄糖穩(wěn)定，配制應(yīng)注意稀釋溶液的量控制在100 ml，用500 m1及250 ml配制將發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定。

此時(shí)宜快速靜滴，在15～30分鐘內(nèi)滴完。

潰瘍出血以制酸為主，奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能迅速提高胃內(nèi)pH值，控制胃液pH>6，使胃蛋白酶失活，同時(shí)促進(jìn)血小板聚集，誘導(dǎo)血漿凝血功能而達(dá)到止血效果。鉍劑則需要在胃酸作用下，以鉍鹽形式沉積于胃黏膜而保護(hù)潰瘍面。由于奧美拉唑作用時(shí)間長，使鉍劑因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。況且活動(dòng)性出血期間，鉍劑可因在胃內(nèi)形成硫化物出現(xiàn)黑便而影響對出血的評價(jià)，因此，此時(shí)鉍劑不適合用于上消化道出血的治療。

例2患者，女，37歲，潰瘍性結(jié)腸炎。

處方0.9％氯化鈉200 ml，頭孢匹胺2.0g，靜滴，2次/日。

柳氮磺胺吡啶(sASP)1g，4次/日，口服。3天后癥狀無改善。

處方分析SASP口服后在腸道由細(xì)菌分解成磺胺吡啶(不良反應(yīng))和5-氨基水楊酸(5-ASA)，潰瘍性結(jié)腸炎主要通過5-ASA抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎作用。濫用廣譜抗生素頭孢匹胺使腸道正常菌群極劇減少，抑制SASP在腸道分解，使療效受到明顯影響。停用抗生素補(bǔ)充活性生態(tài)制劑如培菲康0.42 g，3次/日，口服，3天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

例3患者，男，52歲，胃腸型感冒。

處方呋喃唑酮200 mg，3次/日，口服；藿香正氣水10 ml，3次/日，口服。

患者第2天出現(xiàn)面部潮紅，頭痛不適。

處方分析胃腸型感冒所致腹瀉、嘔吐，單用藿香正氣水即可，無抗生素適應(yīng)證，呋喃唑酮屬濫用。

呋喃唑酮、甲硝唑類藥物與含乙醇的中藥制劑藿香正氣水、十滴水等合用后，因前者抑制乙醛脫氫酶活性，造成患者體內(nèi)醛中毒而引起酒醉貌。因此，此類藥物不宜與含乙醇的制劑配用，同時(shí)服用該類藥物及停用藥后5天內(nèi)不宜飲酒。

例4患者，男，48歲，胃次全切術(shù)術(shù)后。

處方林格氏液500 ml，頭孢孟多2.0 g，2次/日，靜滴，防治感染。

同時(shí)患者腰痛，服用腰痛寧膠囊3粒，2次/日，口服，3天后患者出現(xiàn)戒酒樣反應(yīng)，同時(shí)并發(fā)潰瘍出血。

處方分析腰痛寧制劑中含黃酒，與頭孢孟多、頭孢哌酮等含N－甲硫四氮唑基的頭孢菌素合用后，因后者干擾乙醛脫氫酶活性，造成患者乙醛蓄積，引起面部潮紅，心悸，血壓F降等戒酒樣反應(yīng)，同時(shí)頭孢孟多、頭孢哌酮干擾體內(nèi)凝血功能。影響維生素K的合成，致使患者出血，引發(fā)潰瘍。同時(shí)頭孢孟多針劑含有碳酸鈉，因而不能與含鈣或鎂的溶液如林格氏液混在同一容器中注射，屬溶媒選用錯(cuò)誤。停用頭孢孟多，應(yīng)用無出血并發(fā)癥，對凝血功能無影響的頭孢呋辛防止感染，同時(shí)制酸應(yīng)用維生素K₁等止血藥對癥支持處理。

例5患者，男，80歲，膽囊炎伴有腹部悶脹。

處方頭孢哌酮2.0 g，2次/日，靜滴；奧美拉唑膠囊20 mg，2次/日，口服；多潘立酮片10 mg，3次/日，口服。

3天后上腹部脹痛無緩解，經(jīng)詢問，問題在于護(hù)士發(fā)藥將奧美拉唑與多潘立酮一起交代病人同服。

處方分析奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制，抑制胃酸分泌，會(huì)降低胃動(dòng)力藥多潘立酮的口服生物利用度，同時(shí)多潘立酮加速胃的排空，降低奧美拉唑的療效。兩藥合用多潘立酮?jiǎng)t不能在飯前服用，應(yīng)予飯后服用。兩者錯(cuò)開服用后，藥物療效得到更好發(fā)揮，患者腹脹明顯改善。

例6患者，男，68歲，胰腺癌。

處方5％葡萄糖氯化鈉200 ml，水溶性維生素6ml，靜滴。

20％脂肪乳250ml，10％氯化鉀7.5ml，1次/日，靜滴。

處方分析水溶性維生素不宜與強(qiáng)電解質(zhì)在同一容器中混合，強(qiáng)電解質(zhì)的加入可產(chǎn)生同離子效應(yīng)、電位中和作用、鹽析作用等，析出不溶性的有機(jī)堿、有機(jī)酸，造成不溶性微粒數(shù)增加：同時(shí)造成水包油乳滴的油相和水相分裂，油水分離，藥物被損壞。所以水溶性維生素不能加入含電解質(zhì)的葡萄糖注射液中，只能加入無電解質(zhì)的葡萄糖注射液、注射用水中。同理，也不應(yīng)向脂肪乳中加任何藥物或電解質(zhì)，因其可致破乳，或引起脂肪小球聚集。

例7患者，女，57歲，乳癌放化療后惡心嘔吐，腹脹，藥用格拉司瓊3 mg，靜注，2次/日后效果不理想，聯(lián)用傳統(tǒng)止嘔藥后引起乳腺脹痛。

處方5％葡萄糖200ml，甲氧氯普胺30mg，地塞米松10mg，靜滴，1次/日；多潘立酮10mg，口服，3次/日。

處方分析甲氧氯普胺禁用于乳腺癌放化療患者。因其可透過血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體，刺激催乳素分泌，引起泌乳，乳房脹痛，況且甲氧氯普胺不適靜脈注射，只能肌注。多潘立酮作用外周多巴胺受體，也提高血清催乳素水平引起乳房脹痛，同樣不宜用于乳腺癌患者。停用上述藥物，改用托烷司瓊5 mg，靜滴，2次/日，止嘔效果明顯增強(qiáng)，未再出現(xiàn)乳腺脹痛。

例8患者，女，46歲，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后恢復(fù)期。

處方10％葡萄糖250 ml，維生素c 2.0 g，維生素B₆0.2 g，三磷酸腺苷40mg，輔酶A100U，2次/日，靜滴。

處方分析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是有機(jī)磷與體內(nèi)乙酰膽堿脂酶結(jié)合，使乙酰膽堿水解受抑制引起體內(nèi)乙酰膽堿的蓄積而產(chǎn)生臨床癥候群。體內(nèi)乙酰膽堿由膽堿與乙酰輔酶A在膽堿乙酰化酶作用下合成，靜滴乙酰輔酶A可加重乙酰膽堿的蓄積。乙酰輔酶A通過三羥酶循環(huán)氧化，該過程受三磷酸腺苷的抑制。補(bǔ)充三磷酶腺苷可使三羥酸循環(huán)減慢，乙酰膽堿合成增加。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒不宜應(yīng)用能量合劑。

例9患者，男，32歲，腹瀉。

處方慶大霉素注射液8萬U，口服，3次/日。

處方分析慶大霉素注射液水溶性好，在弱堿性環(huán)境中作用強(qiáng)，經(jīng)口服在胃液中大部分被胃酸破壞，抗菌效果減弱。另外注射劑口服，改變針劑給藥途徑給藥，用藥不方便，患者依從性差。改用片劑或顆粒沖劑服用，抗菌效果好。