慢性咳嗽的病因診斷

賴克方

國內慢性咳嗽的診斷現狀

咳嗽幾乎涉及呼吸系統的所有疾病，《咳嗽診斷與治療指南》(簡稱指南)的慢性咳嗽定義為以咳嗽為主要或惟一癥狀，咳嗽時間≥8周，胸部X線檢查無明顯異常。此定義包括了臨床癥狀、病程、檢查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明顯的氣促、呼吸困難、咯血、發熱等癥狀，或胸部x線檢查發現明顯的陰影、空洞、容積改變等病變，這些病例均不屬于指南界定的慢性咳嗽范疇。①此類咳嗽患者伴隨癥狀少，X線檢查無明顯異常，診斷線索少，加之醫生重視不夠，臨床上經常被誤診漏診。②此類患者有其特殊的病因分布特點。臨床大量慢性咳嗽患者被誤診為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”，不少患者病程長達數年，嚴重干擾了患者的日常生活、學習和工作。由于診斷不清，這些患者或者被反復使用各種抗生素治療，或者反復進行各種無意義的檢查，造成極大醫療資源浪費。

咳嗽可以導致心血管、胃腸道、泌尿生殖、神經系統、肌肉骨骼和呼吸等多系統并發癥，1/4～1/3女性患者因咳嗽導致尿失禁。

慢性咳嗽的病史詢問特點

指南首先強調了咳嗽病史的重要性。提起咳嗽，很多醫生自然與呼吸系統疾病聯系起來，而常常忽視其他系統的疾病。咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系統或部位的病變均有可能產生咳嗽癥狀。因此，在詢問病史時，除了呼吸系統外，還要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系統的詢問。

咳嗽還與一些特殊的職業接觸史有關，如倉庫粉塵、塵螨、花粉、蠶絲、磨菇孢子等，也有職業性接觸化學試劑或化學制品所致的報道，如乳膠手套、丙烯酸鹽等。

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應。注意上述病史詢問，有時可直接從這些病史中得到診斷線索。

咳嗽的特點對診斷亦有幫助，如咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重因素。多數慢性咳嗽表現為干咳，如患者有較多痰液，應注意有無支氣管擴張或慢性支氣管炎。如咳嗽以夜間為主，則要高度懷疑咳嗽變異性哮喘(CVA)。飯后咳嗽或咳嗽加重，提示胃食管反流性咳嗽(GERC)。慢性咳嗽相關檢查的選擇

指南提出根據病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。通過病史詢問可以得到一些診斷線索，根據病史選擇性進行有關檢查將更有針對性。當然對于經濟條件較好的患者，一次性選擇較全面的檢查，有可能縮短診斷的時間。對慢性咳嗽患者，指南建議將X線胸片作為常規檢查，一是X線檢查的普及率高，費用低：二是如發現有明顯病變者，可根據病變的形態、性質選擇進一步檢查，以免延誤診斷。臨床上很多慢性咳嗽患者已在外院多次行胸片，甚至CT檢查，均未發現異常，如果患者病情無明顯變化，則沒有必要再次進行X線檢查。

我們發現嗜酸細胞性支氣管炎(EB)及CVA是慢性咳嗽最常見的兩個病因，誘導痰細胞學、肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷朗、CVA的關鍵方法，肺通氣功能和氣道高反應性檢查現已基本普及，誘導痰檢查本身亦不需要復雜的技術和儀器，故我們將肺通氣功能+支氣管激發試驗和誘導痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。

鼻竇片／鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監測、胸片cT等列為二線檢查，主要原因是與其在慢性咳嗽中的診斷價值、檢查費用或患者依從性有關。

鼻后滴流綜合征(PNDS)是慢性咳嗽常見病因，但很多患者通過病史詢問可以獲得初步診斷。纖支鏡檢奄主要用于支氣管內膜結核、早期支氣管肺癌等少見病因的診斷。高分辨率胸部CT是診斷支氣管擴張的最佳方法，但檢查費用較高，而且支氣管擴張在慢性咳嗽病因中比例很低，故不作為慢性咳嗽的常規檢查。食管pH值監測是目前診斷GERC最特異和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常見病因。從這個層面來看，應將食管pH值監測列為一線檢查。但由于檢查費用較高，監測時間長，患者有一定的痛苦，目前開展單位不多，最后還是把其列為二線檢查。當然一線檢查與二線檢查的區分亦不是絕對的，如果從病史中高度懷疑需要二線檢查確診的病因，有條件時可直接進行二線檢查。

嗜酸細胞性支氣管炎的診斷

EB在臨床上表現為刺激性干咳或咳少許黏痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應性(AHR)，峰流速(PEF)變異率正常，誘導痰嗜酸粒細胞增高，糖皮質激素治療效果良好。本病臨床表現缺乏特征性，部分病人表現類似咳嗽變異型哮喘，可發生于任何年齡，但多見于青壯年，體格檢查無異常發現。EB是一種獨立的疾病，還是哮喘的早期階段，這些問題還有待進一步明確。EB的診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。