胺碘酮抗心律失常治療應用指南（２００８）精編

中華醫學會心血管病學分會中國生物醫學工程學會心律分會胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組

胺碘酮是目前最常用的抗心律失常藥物之一。自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》以來，又有不少新的相關指南和新的循證依據公布，且國內應用經驗也日益豐富，為此必須對原指南加以修訂，以便與當前的共識相一致。

使用方法與劑量的建議

由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及藥代動力學有諸多復雜的特性，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求，國內外都沒有明確地統一過胺碘酮的使用劑量，這是因為該藥的個體反應差異很大。年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)，疾病(重癥心衰耐量小)、心律失常類型(室上速、房顫用量小)及個體(相同條件的個體反應不同)均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過去曾經使用較大口服劑量(維持量400～600mg／日)，現在多偏向小劑量，以100～300mg／日維持，但在具體患者的治療中仍可調整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調整劑量，每次調整需要較長(甚至達數月)的觀察時間才能確定療效和安全性。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天，應特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持對應立刻給予靜滴。單純使用小劑量靜滴不能在短時間內發揮作用。

大多數靜脈應用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規負荷量起始。如果患者的情況不允許(如氣管插管、意識不清等)，可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。

以下根據現有的國內外文獻資料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和靜脈的用法和用量范圍，供臨床應用參考。

室顫或無脈室速的搶救在心肺復蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg(或5mg／kg)靜脈注射，以5％葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍然無效，可于10～15分鐘，重復追加胺碘酮15mg(或2.5mg／kg)，用法同前。注意用藥不應干擾心肺復蘇和電除顫。室顫轉復后，胺碘酮可靜滴維持量。在初始6小時內以1mg／分速度給藥，隨后18小時以0.5mg／分速度給藥，第1個24小時內用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2.0～2.2g以內。第2個24小時及以后的維持量根據心律失常發作情況酌情減量。

持續性室速對于血流動力學穩定的持續性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋后推注10分鐘。首劑用藥10～15分鐘后如仍不見轉復，可重復追加靜脈150mg再負荷，用法同前。若使用了胺碘酮數次負荷后室速未能很快轉復，應考慮電復律。此種持續室速有反復發作的可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。

惡性室性心律失常的預防用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復律后、β受體阻滯劑無效的非持續性室速、置入ICD后均需應用胺碘酮預防復發。起始負荷量800～1600mg／日，分次服用，共2～3周，宜在住院期內開始應用，也可參考房顫的治療用量。維持量一般≤400mg／日，女性或低體重者可減至200～300=g／日維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。對已置入ICD者，合并應用小劑量胺碘酮(200mg／日)可以減少室顫或室速發作次數，降低室速的頻率，使發作時的血流動力學變化易于耐受。

房顫的治療與預防復發胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/日分次口服，直至總量達10g。靜脈用量5～7mg／kg靜脈注射30—60分鐘，然后以1.2～1.8g／日持續靜滴或分次口服，直至總量達10g。

口服預防陣發性房顫發作或進行電復律的藥物準備，可用較慢的負荷方法，如600～800mg／日分次服用，共7天，400mg分次服用，共7天，必要時增加劑量或延長負荷時間。電復律可在口服1周左右進行。口服維持量一般為200mg，可根據病情減至100mg／日或200mg/日，每周服藥5天。

胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述相似。

藥物不良反應

胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(表1)。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。大多數不良反應經過減量或停藥可以逆轉。許多不良反應只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性可能是嚴重的，需要更積極地處理。

胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續應用胺碘酮3～12個月出現。最早表現為咳嗽，但病情發展時可出現發熱和呼吸困難，X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低>15％，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結核、腫瘤播散等其他疾病。一旦出現肺部不良反應。應予停藥，糖皮質激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表現可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應可能導致生命危險。目前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發生率大大降低。

消化系統的不良反應，如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負荷量時容易出現，減量后服用維持量時癥狀通常可以緩解。最嚴重的消化系統不良反應是肝炎和肝硬化。靜脈應用發生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉移酶升高達2倍以上，應考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時應除外其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。如果確診發生了胺碘酮肝臟毒性反應，應該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。

甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗異常，如T₄、反T₃、促甲狀腺激素(TSH)輕度升高、T₃水平輕度降低而無臨床表現的患者，可加強監測而不需要特殊處理。甲狀腺機能減退(甲減)的發生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物。隨訪中監測TSH很重要，T₃降低、TSH

升高>5μ／ml，應考慮為甲減；T₃升高、TSH下降<0.1μU／ml，應考慮為甲狀腺機能亢進(甲亢)，但不同的化驗室采用不同的免疫化學發光設備，會有不同的結果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療，使TSH正常化。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現快速室性心律失常，故應停用胺碘酮。由于腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制，所以不能進行₁₃₁I放射治療。胺碘酮所致的甲亢一般是甲狀腺炎，所以糖皮質激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術，以逆轉甲亢。

皮膚藍灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸收，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者避免日曬，使用防曬用品。

神經系統異常有小腦性共濟失調、感覺異常(末梢神經炎)、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關，減量即可減輕或消除癥狀。

裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴重但很少見的并發癥是視神經炎，一旦發生，必須停藥。

心臟的不良反應比較少見。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結合的表現，不屬藥物不良反應，單純由胺碘酮引發尖端扭轉型室速不常見。如有扭轉型室速發生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT間期的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。

心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結，竇性心率<50次／分者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室收縮功能不受影響。

胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入術后的患者，以幫助控制房性和室性快速心律失常。服用胺碘酮不改變起搏閾值，但可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，并能提高除顫閾值。因此已經置入ICD的患者服用胺碘酮時，完成負荷量之后應進行必要的檢測，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時調整ICD的相關參數。

靜脈使用胺碘酮的主要不良反應是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預防，必要時采用臨時性起搏。少數患者可出現明顯的肝功能異常，需要停藥并給予保肝治療。靜脈推注可誘發靜脈炎，因此應選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。

用藥隨訪

靜脈使用胺碘酮時，應注意觀察療效和可能出現的不良反應，并做好詳細的使用記錄，內容包括當日靜脈劑量、口服劑量、當日總劑量、累計劑量(從使用胺碘酮第1天開始累加的劑量)、血壓、心率、心電圖的重要指標(PR、QRS、QT、QTc間期等)以及一些重要的病情和實驗室檢查資料。定期進行各種實驗室檢查，特別注意復查肝功能。

對于服用胺碘酮的患者，應進行合理的長期隨訪，進行效益一風險比的評價。注意發現和預防嚴重不良反應，出現不良反應后要積極處理并加強隨訪。藥物的不良反應有一定程度的劑量相關性，且隨用藥時間的延長而增加。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現不良反應，消失的時間也比較長。服藥第1年應3個月隨訪1次，評價心律失常的控制是否穩定、有無不良反應發生；此后每6個月就診1次。

經治醫生應向患者介紹藥物的作用特點、相互作用、潛在毒性和隨訪計劃，特別要介紹正確的服藥方法，以使患者更好地配合。隨訪內容如下。

觀察病情有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異常或無力。要詢問用藥后的改變。特別是加用其他抗心律失常藥、華法林、β受體阻滯劑和地高辛時注意藥物相互作用，見表2。注意是否新置入起搏器、ICD等。

體格檢查記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節律性、甲狀腺有無腫大、肺啰音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經系統表現(震顫、書寫困難或異常步態)。如有視覺變化，應請眼科醫生進行包括裂隙燈在內的全面檢查。

常規實驗室檢查用藥前要進行基線檢查，并在以后的隨訪中定期復查。基本的實驗室檢查包括血清電解質、肝功能、甲狀腺功能，必要時加肺功能檢查。隨訪內容應包括心電圖，至少每半年攝1次X線胸片、查1次甲狀腺功能和肝功能。

非常規的實驗室檢查如果出現提示某器官系統毒性作用的癥狀，應當進行相關的實驗室檢查。發生新的心律失常時，進行遠程心電圖或Holier監測。如果臨床情況有變化，需測試ICD或起搏器的閾值有無變化。服用胺碘酮的患者出現如腹瀉、嘔吐、大量利尿、飲食減少等情況，應及時檢查電解質，以免發生低血鉀促發尖端扭轉型室速。

轉診給專科醫生在心律失常得以穩定控制之前，可能需要專科醫生進行監護和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進行程控等。如果經治醫生掌握胺碘酮的用量、不良反應和隨訪的專門知識，并不一定需要心律失常專科醫生隨訪。隨訪中將患者轉診給心律失常專科醫生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現胺碘酮的毒性作用、需要調整劑量或停藥。

結語

胺碘酮是目前應用最廣泛的一個抗心律失常藥物，它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發活性或折返激動都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內傳導、無負性肌力反應、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質性心臟病，急性冠狀動脈綜合征、心肌肥厚、左室功能不全、室內傳導阻滯中抗快速的心律失常。胺碘酮可作為有癥狀性房顫伴左室功能不全或慢性心衰的一線治療，可用于導致心臟驟停的惡性心律失常及血流動力學穩定的室速，此外也可作為ICD的輔助用藥，減少放電次數。心臟外科圍手術期可預防性應用胺碘酮。胺碘酮合用β受體阻滯劑可控制電風暴。

胺碘酮是呋喃類結構含碘化合物，因此慢性應用可誘發甲減或甲亢，也能引起肺纖維化等心外不良反應，因此應嚴格掌握適應證，并在應用中加強隨訪。急性靜脈應用中可出現低血壓、心動過緩、靜脈炎，因此需有心電和血壓監護，并選用大靜滴。

胺碘酮治療反應個體差異甚大。本指南的編寫根據國內外有關臨床應用指南，循證資料、臨床報告和薈萃分析，提出了不同心律失常中應如何使用胺碘酮。在臨床實踐中提倡既有證可循，又個體化地治療患者。