上海市松江區(qū)肺結(jié)核病人中斷／終止治療原因分析

洪建軍　金曉萍

結(jié)核病的控制除了早期發(fā)現(xiàn)病例外，就是治愈全部已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例。但在治療病例過(guò)程中，由于病人個(gè)體的種種原因，總有一部分病人中斷／終止治療。我們通過(guò)對(duì)我區(qū)近3年由于各種原因中斷／終止治療的肺結(jié)核病例的分析，探討中斷治療的原因，探索減少中斷／終止治療的方法，為進(jìn)一步提高治愈率提供參考。

1對(duì)象與方法

我區(qū)2005--2007年因各種原因中斷／終止治療的肺結(jié)核病例共77例，占登記病人總數(shù)的15.3％，均為確診的本地肺結(jié)核病人。

中斷治療的判定依據(jù)為“只要接受治療1次后停藥的為中斷治療”。終止治療是指病人在接受治療后因各種原因停止或不再需要治療的病例，例如死亡、誤診等。

2結(jié)果

2.1中斷／終止治療情況

3年間我區(qū)共發(fā)生77例中斷／終止治療肺結(jié)核病例，其中屬中斷治療病例40例，占51.9％；終止治療37例，占48.1％。

2.2中斷治療原因分析

在40例中斷治療病例中，菌陽(yáng)的17例，占42.5％，38例為初治病例，2例為復(fù)治病例。藥物性肝損害32例(不包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶40～80單位的病人)，占80％；拒絕治療5例，占12.5％；藥物過(guò)敏性皮疹、白細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重胃腸反應(yīng)各1例，分別占2.5％。發(fā)生藥物性肝損害的32例病人停藥時(shí)間最長(zhǎng)70 d，最短14 d，平均36.7 d，其他8例病人中2例停藥時(shí)間超過(guò)1周(1例超過(guò)4周)。5例拒絕治療的病人中，1例患有嚴(yán)重的老年癡呆癥，拒服任何藥物；2例合并肺癌而中斷治療；1例患有尿毒癥；1例高齡病人服藥后有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。

2.3終止治療原因分析

終止治療的37例中，死亡26例，占70.3％，誤診11例，占29.7％。死亡的26例病人中，16例為菌陽(yáng)，占61.5％，其中6例為新涂陽(yáng)病例。8例合并肺癌而死亡，其中在確診肺結(jié)核后2個(gè)月內(nèi)死亡的4例。誤診的Il例中，肺癌、肺炎各5例，肺膿瘍1例。

3討論

本文資料顯示，肺結(jié)核病人中斷治療的主要原因是藥物性肝損害。肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所，也是藥物毒性反應(yīng)的靶器官，最易遭受藥物損害。其表現(xiàn)從一過(guò)性單項(xiàng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至肝細(xì)胞壞死、脂肪蛋白代謝障礙和黃疸等嚴(yán)重肝功能損害。藥物性肝損害分中毒性(慢性發(fā)作)和過(guò)敏性(急性發(fā)作)兩類，中毒性肝損與藥物劑量有關(guān)，系肝細(xì)胞微粒體藥物代謝酶系統(tǒng)出現(xiàn)了障礙，是藥物／藥物代謝對(duì)肝細(xì)胞毒性增強(qiáng)；過(guò)敏性肝損與藥物劑量無(wú)關(guān)，是藥物做為半抗原通過(guò)免疫機(jī)制造成的過(guò)敏反應(yīng)，是肝細(xì)胞處于免疫興奮狀態(tài)。

本文32例藥物性肝損病人中，按發(fā)生時(shí)間、肝損程度和恢復(fù)時(shí)間，可分成兩組。一組是一過(guò)性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為急性過(guò)敏性，共18例，占56.3％；另一組14例疑為肝細(xì)胞中毒性，占43.7％。在過(guò)敏性肝損病人中，乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)僅1例為表面抗體和核心抗體陽(yáng)性，在疑為中毒性肝損病人中，10例乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)為“三陽(yáng)”病例，其中4例為乙肝病毒感染者(乙肝小三陽(yáng))、6例為乙肝病毒攜帶者(乙肝大三陽(yáng))。

過(guò)敏性肝損病人經(jīng)停用抗癆藥物1～2周后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常，改用利福噴丁后，繼續(xù)抗癆治療再?zèng)]有出現(xiàn)肝損情況，均能完成治療。中毒性肝損最短發(fā)生在服藥第4周時(shí)，而且均有明顯的肝區(qū)不適、乏力、納差等癥狀，經(jīng)停用抗癆藥物和保肝治療，肝功能恢復(fù)正常最短的32 d，最長(zhǎng)的105 d，平均76 d。

在初診門診病史中僅有2例承認(rèn)有過(guò)肝炎病史。由于我區(qū)在確診肺結(jié)核時(shí)對(duì)病人沒(méi)有常規(guī)要求作乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)，所以部分隱性病毒攜帶者／感染者均使用了常規(guī)劑量的標(biāo)化抗癆方案。為避免藥物性肝損而導(dǎo)致中斷治療，筆者建議在門診首診確診肺結(jié)核病人時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)肝病史，并開(kāi)展乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)。據(jù)報(bào)道原有肝病史和乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性的病人，抗結(jié)核常規(guī)化療可使肝功能受損率達(dá)到35％～50％，因此了解病人的肝病史非常重要。

在病人發(fā)生藥物性肝損后，詢問(wèn)飲酒習(xí)慣史，發(fā)現(xiàn)有8例病人有長(zhǎng)期每天飲酒習(xí)慣史，占25.0％，并有3例在使用抗癆藥物期間仍在飲酒。因此，建議在首診時(shí)全面了解病人的飲酒和吸煙的習(xí)慣史，對(duì)長(zhǎng)期飲酒、酗酒的病人應(yīng)特別注意，勸阻其在治療期間不能飲酒，并可以直接選用利福噴丁或減少常規(guī)的藥物劑量，以減少病人的中斷治療。

出現(xiàn)藥物性肝損的時(shí)間一般在服用抗癆藥物2周至2月以內(nèi)，加強(qiáng)病人強(qiáng)化期治療的觀察非常必要，由于我區(qū)大部分肺結(jié)核病人在強(qiáng)化期是住院治療的，所以肝損的發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)保肝治療、停用抗癆藥物后均恢復(fù)。

中斷治療的40例病人中，合并肺癌的達(dá)10例，其中新涂陽(yáng)6例。隨著肺癌發(fā)病率的增加，肺結(jié)核合并肺癌的患者也將增多，這對(duì)肺結(jié)核病治愈率的療效考核帶來(lái)了較大的影響。

總之，有針對(duì)性地采取相應(yīng)措施，有助于改善治療效果和提高治愈率，但客觀上出現(xiàn)合并癥、拒絕治療、療程中死亡是不可避免的。因此，必須落實(shí)好對(duì)每1例病人的治療管理措施，最大限度地減少因治療不合理和管理不到位引起的中斷／終止治療，提高治療管理效果。