李玲：讓醫療回歸公益本質

新醫改方案

4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下稱新醫改方案）正式公布。方案指出，要把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任。

正式文件以公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的基本醫療衛生制度為主要構架，并完善醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設。

醫改草案要點

1 通過提高報銷批例等手段，鼓勵有病先去社區醫院，實行社區首診制。

2 中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄。

3 公共衛生機構收支全部納入預算管理。按照承擔的職責任務，由政府合理確定人員編制、工資水平和經費標準。

4 實行醫藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制 。

5 逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。

人物簡介

李玲，經濟學教授，北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組負責人。武漢大學物理學學士（1982年），美國匹茲堡大學經濟學碩士（1990年）和博士（1994年）。曾在美國匹斯堡大學經濟系、美國Towson大學經濟學院經濟系、香港工業大學管理系任教，1997年曾擔任世界銀行政策研究部醫療改革顧問，2000-2003年曾擔任香港理工大學部門咨詢委員會非正式首領和香港理工大學醫療管理學碩士項目負責人。她于1998年在Towson大學護理學院所作的“從經濟學角度看美國醫療體系改革”的主題報告被錄像并作為護理學院的標準教學材料。

主要研究與教學領域：衛生經濟學、衛生服務管理、老年經濟學、社會保障、經濟增長理論。

病癥根本在“政府失責”

和“市場失靈”

看病貴、看病難，醫患關系緊張、健康指標下降等，都是中國醫療體制的病癥表現。病因在哪里？李玲坦言，病因還是我國的醫療體制出了問題。最根本的還是“政府失責”和“市場失靈”，把市場和政府最不好的方面結合起來了。

首先是政府責任的問題：改革開放近30年，對醫療衛生事業的定位一直不明確。我們把醫療衛生稱作“事業”，就應該提供公平、可及、可支付的服務，但是在這個過程中，政府投入卻一步步下降。

第二是市場失靈。公立醫院頂著公立的帽子，實際上基本是獨立的市場主體，自負盈虧，賺多少就花多少、發多少、做多少基礎設施改造，公益性淡化。財務、基礎設施投資、利潤的分配等應該政府掌握的權力不恰當地下放給了醫院，而人事權卻往往不在醫院。國際普遍經驗是，不能用利潤動機來激勵醫院，這是和企業最大的不同。

理論和各國實踐都證明，醫療是市場失靈的領域。我們把這個市場失靈的領域交給市場，同時監管遠未到位，所以病因是“政府失責”和“市場失靈”并存。

處方還要從這兩個角度入手，讓政府真正回歸政府職能，同時科學設計和維護市場機制，而不是引入那種放任自流的、盲目的市場。換句話說，要政府主導，同時要充分利用市場機制。

總體上資源不缺，問題在結構不合理。市場力量導致了資源向購買力強的大城市、大醫院集中，基層和農村資源不足。要解決這個問題，恰恰要靠政府的調節。

醫改首要增加政府投入，

控制醫院成本

要做到“政府主導，同時要充分利用市場機制”，李玲指出，首先政府要增加投入。中國醫療改革的現實背景是“人多錢少”。現在中國的衛生總費用并不低，占GDP的約5％，已接近發展中國家的上限，但結構不合理。在衛生總費用的盤子里，政府支出不到17％，個人是54％，企業是29％。政府支出，具有分散風險、再分配和控制成本的作用。醫改課題組認為，要把衛生總費用控制在GDP的6％以內，結構上逐漸增加政府投入，降低個人支出。參照發展中國家平均水平，政府支出至少應該占到衛生總費用的40％。現在政府投入不到2000億，要增加1500億-2000億。這些投入就要補需方（患者）和補供方（醫院等）雙管齊下。

所謂“補需方”，相當于政府資助老百姓加入各種保險，我們現在是城鎮職工、城鎮居民和新農合三種保險方式，這樣就讓老百姓可以有一定的保障，由保險來支付一部分的費用，尤其現在加大保障的力度，最高是六倍的平均工資。

城鎮居民基本醫保已經在79個城市試點。不過，現在低水平的社會保險可以說是普降甘霖，覆蓋面擴大了，但報銷的受益率很低，老百姓得到的好處有限，不能根本解決看病難、看病貴的問題。我國的正式就業人口只占20%，非正規部門征收社會保險的難度大，國民收入統計體系沒有建立，人均收入和城市化水平不高。根據國際經驗，這些都是不利于社會醫療保險推廣的因素。WHO的191個成員中，已經有106個國家以稅收作為醫療的主要籌資手段，許多國家（如泰國、巴西、墨西哥、英國、澳大利亞），往往最初以社會保險作為主要的籌資方式，后轉向稅收籌資為主，政府一手抓籌資，一手抓服務。

要根本解決問題，有效的方法是在醫療服務的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、質量可靠的服務。從根本上把醫院成本控制下來，通過政府投入、加強監管和體制機制的創新讓醫院回歸公益性。

越來越多的政府都認識到公立醫院是最重要的。德國是世界上最早做社會保險，即所謂的全民醫保模式的國家。默克爾上臺以后首要任務加大對公立醫院的投入。德國現在只要是有醫院要賣，政府就不惜代價把它買過來，增加政府公立醫院的比重。為什么？不抓住醫療服務的提供方，永遠控制不住成本。

法國也是社會保險的國家，它的公立醫院占65%以上。2000年，中國被評為倒數第四的時候，法國當年被評為第一名。它的優勢就是它龐大的公立醫療體系，李玲認為，法國的經驗特別值得我們學習。它所有公立醫院的院長都是由國家高級醫院院長學院培養出來的，也就是法國國家的統一意志，然后這些院長派駐到各個醫院，落實的就是國家保障老百姓健康的精神，真正的公益性，這個非常重要。我們國家上萬家公立醫院，卻沒有公立醫院院長培養的體制。

通過提高服務費用取代“以藥養醫”

醫改方案里面最重要的是公益性和積極性；而這個積極性中最重要的，就是中國六百萬醫護人員的積極性。如何保障醫生的積極性？得靠政府來養人。

李玲認為，國防是公共產品，現在提出基本醫療衛生制度是公共產品，它們有很多的相似性。國防是公共產品，我們養的是軍隊。國防保護的是國家的安全。六百萬醫務人員，是第二支部隊，是人民健康的衛士，維護的是人民健康。如果國家不養，那么憑什么危急的時候讓他們沖在前面？養人是最有效的方法，尤其是醫療，因為醫療是良心活兒，如果沒有養住醫務人員，給他們合適的待遇，他們憑什么履行公益性？一定是在跟你的保障體系博弈，想方設法多收錢、多開藥、多檢查、多手術，這個過程是無止無休的。

國外上百年的經驗都證實，無論法律制度、監管體系、包括人的道德品質，他們的醫療體系都和我們的不在一個發展階段。為什么國外對醫生管得住，我們又靠什么來管住我們的醫生？醫改課題組認為，這次醫改是一個很好的契機，突出醫院公益性，同時也感到我國對公立醫院的投入還不夠。

目前的服務費很多是按八九十年代的標準，課題組研究認為確實存在不合理，比如肌肉注射五毛錢，靜脈注射兩塊錢，實在太便宜，無法體現醫務人員提供的服務價值，所以有些醫務人員就不提供服務。提供什么？提供藥、檢查，這些能掙錢。所以現在醫改目標就是要把這個扭曲的機制扭轉過來。

李玲提到，在這次醫改過程中，有些改革比如藥師費，實際上就是處方費，它可以控制醫生不開大處方。因為開一個方子就是一個價，開貴的和開便宜的一樣，能夠控制醫生不開大處方。但是同時提高服務費用。舉例，比如現在醫生開100塊錢的藥，他可以得到15塊，他為了得這15塊，他開100塊錢的藥，而這100塊錢的藥，可能有些就不需要，是過度的。如何把老百姓不該付的100塊錢省下來？可以讓政府直接付10塊錢給醫生，再把醫療服務，比如掛號費漲個5塊錢，那他就拿到這15塊，他不需要開那100塊，這樣其實最后老百姓是省錢了。

出現我沒有病，但醫生為了獲得處方費，給我開一個處方的情況，也是完全有可能，所以這就是為什么公立醫院的改革是最重要的。一定要真正讓公立醫院回歸公益性。所謂回歸公益性，就是它不以盈利為目的了，他沒有那個趨利的動機在那。否則，就有可能病人不需要開藥，醫生給病人開個處方，得個處方費，或者給病人分解處

方，多給病人檢查。總之從來沒有餓死的醫生。

醫療保險體系與公立醫院應該合作

中國真正開始做醫療保險是從2001年開始，歷史非常短。要使醫保籌資體系在分擔風險的同時兼顧公平效益，還有很長的路要走。李玲認為，中國的醫保體系一定要采用與公立醫院體系合作的管理方式，因為它們的目標是共同的，最終都是為了保障老百姓的健康。

醫療保險體系和公立醫院體系不應該成為利益博弈的關系。如果這樣，多少錢都不夠：醫療保險體系通過一些費用來控制醫院，醫生和醫院為了成本收回，或者為了下屬機構的利益，就會不斷地把費用膨脹上去。保險和醫療機構的博弈過程，在國外也已經一兩百年了，結果都是水漲船高，費用無法控制。兩者維持合作關系，才能夠把費用控制住。

如美國的醫療保健體系，保險和醫療合成一體，按人頭支付。一個人群就包給一個醫療機構，總費用就規定這些，如何在這個總費用基礎上降低成本，給老百姓提供健康保障，就是保險和醫療機構共同的事情了。但是現在我們的醫療制度很難做到這一點。如果按人頭包，需要保險的覆蓋面很廣，保障的程度要求比較高。否則醫院就沒有積極性做這樣的事。

我們的優勢是，保險是政府在辦，醫院也是政府的醫院，兩者可以通過某種更好的合約關系更好地協作。它們一個付錢，一個提供服務。要讓“讓老百姓用比較低的成本保障健康”成為兩者的共同利益。

一些傳統的醫療保險支付方式，無論是按病種支付，還是按服務項目支付，國外都嘗試過，有一定的作用，但是無法真正控制醫療費用。醫生不斷地跟患者博弈，患者總是博不過醫生。

李玲覺得我們應該跨越一些國外的發展階段，使用一些超越傳統的支付方式。國外現在做得比較好的，叫做按績效支付。我們可以采用這樣的方式，可以更好地既保證醫院的公益性，又不損害醫院的利益，同時讓老百姓的醫保錢真正落在治病上，而不是被浪費掉。

基本醫療制度應保障人民健康

李玲強調，醫療事業的最終目標是健康，而不是讓人們享受盡可能多的醫療服務。這次醫改，把基本醫療衛生制度作為公共品提供給全體人民，是中國的一大創新。

它第一次從基本制度層面來保障老百姓的健康，這個“基本”其實是一個經濟的、社會的，保障老百姓健康的概念，而不止是小病、門診。

從這個角度來理解，中國政府這一次醫改力度非常大，承擔建立保障13億人口中每一個公民的健康制度，是個巨大的挑戰。至于“公平性”，作為公共的基本醫療衛生制度，它是公平的，因為公共產品就是人人享有，而且公平的享有。

但是人人享有，公平享有并不代表著每個人享受的是一樣的，是病了就能得到醫療，但如果是健康的，不需要的時候，就不要這種醫療。從某種程度上來說是一種權益，每個人有同等的權益享受到基本醫療衛生服務。

“均等化”也是這次醫改非常大的一個亮點，在我們國家公共政策里，很少是全體國民人均同等的支出。但這次在公共衛生中體現了，現在人均15元，到2011年的時候達到20元，在城市，在農村，男人，女人，孩子，人人得到這個15元的公共衛生政策，我覺得這也是我們一個非常大的戰略的轉移，因為保護老百姓的健康，最重要的是防患于未然。■