糖尿病腎病，不知不覺中發生

朱　淳

我經常在門診碰到一些內分泌科的老病人，患有糖尿病（DM）多年，定期到門診復診配藥，近期血糖控制良好，但仍出現了泡沫尿或雙下肢浮腫，最后被診斷患了糖尿病腎病（DN），而轉至腎臟專科門診就治。這些病人往往非常疑惑，明明自己的血糖控制了，為什么還會得DN呢？

這要從DN的分期談起，DN在臨床上分為五期。

第1期（腎小球肥大高濾過期）

此期僅腎小球濾過率（GFR）增加,而尿白蛋白排泄率（UAE）正常。

新診斷的1型DM患者已有這種改變。

經過治療，上述改變可逆。

第2期（無臨床癥狀腎損害期）

出現間斷微量白蛋白尿（正常UAE＜20微克/分鐘，或＜30毫克/天），應激時（如運動等）UAE可增高，休息后可恢復正常。此期腎臟已出現結構改變，GFR可仍高或已恢復正常，血壓多正常。

此期最早出現于DM發病2年后。

有些患者可長期維持在這一期，預后一般比較好。

第3期（早期糖尿病腎病期）

出現持續性微量白蛋白尿（UAE為 20~200微克/分鐘或UAE為 30~300毫克/天），腎臟結構改變更明顯，GFR大致正常，血壓輕度升高。

多出現在DM發病10~15年后。

病情隨病程而加重。

第4期（臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病期）

大量蛋白尿（UAE＞0.5克/24小時），患者可出現低白蛋白血癥和水腫,GFR進行性下降，血壓明顯升高。

DM患者在15~25年后發展成這一期。

病情會持續惡化。

第5期（腎衰竭期）

血清肌酐和尿素氮增高，導致氮質血癥和腎功能衰竭，伴嚴重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫、食欲減退、惡心、嘔吐，繼發尿毒癥性神經病變和心肌病變，并伴有中、重度腎性貧血。

需要透析或腎移植才能維持生命。

糖尿病腎病就是這樣，在人們“不知不覺”中悄悄進展。在早期（前兩期）若能采取積極的干預措施，就能阻止DN的發生。反之，若發現時已處于第4期，腎功能已開始減退，即使花再大的力氣也無法使病變逆轉。

所以，早期診斷、早期治療對于DN患者的預后有重要意義。

糖尿病腎病需要綜合治療。

1.調節血糖

治療后患者空腹血糖應＜6.1毫摩爾/升，餐后血糖應＜8.0毫摩爾/升 ，糖化血紅蛋白應持續＜6.5%。

2.控制血壓

無腎損害或尿蛋白＜1克/24小時時，血壓應降到130/80毫米汞柱；尿蛋白＞1克/24小時時，血壓應降到125/75毫米汞柱。

3.糾正脂代謝異常

糖尿病患者降低血脂可以保護GFR，減少尿蛋白。

4.飲食治療

控制好飲食中蛋白質、鹽、油、總熱量及營養素的攝入量。

蛋白質若尿素氮未升高，蛋白質控制在每天每千克體重0.8克。尿素氮升高者，蛋白質攝入量減至每天每千克體重0.6克，并同時每天補充復方α酮酸制劑0.12克/千克體重。最好選擇動物蛋白，盡量以魚、雞等白色肉代替豬、牛等紅色肉。

鹽少于6克/日，伴有腎功能不全者降至2克/日。不食腌制品。

食油選擇植物油為好。

總熱量基本與非DN患者相似；肥胖的2型糖尿病患者需適當限制（總熱量比非肥胖的DN患者減少250～500千卡/天），直至達到標準體重。

其他營養素應充分補充各種維生素和葉酸。

5.避免腎損因素

少用或禁用腎毒性藥物。

6.科學規律運動

糖尿病腎病早期，可選擇以快步行走為主的有氧運動，每天飯后一次，每次半小時，每周五次。避免長時間強度非常大的能持續升高血壓的運動。若出現臨床蛋白尿就不宜進行較大強度的運動。

（作者每周三上午有專家門診）