我國農民工醫療保險制度問題探析

馮 倩 蔣 睿

一、農民工參加城鎮職工醫療保險制度的現狀

一是“農民工”一詞最早是由社套學家張雨林教授1983年提出，是對在城鎮中工作和生活，具有農業戶口的外未勞動力的統稱，或者是指在城市就業的農村流動人口，尤其指正規就業者。隨著工業化、城鎮化進程的加快，我國農民工群體的構成成分越來越復雜，鄭功成指出農民工至少可以分成三大塊：一塊是已經市民化的農民工，在城市里面已經工作多年，也有穩定的職業和住所，他們的生活風險和工作風險實際上跟市民沒有太大的差別了，他們對社會保障的需求也沒有太大的區別。第二塊，即還是農民的農民工，就是農閑的時候出來打工，大部分時間在家從事農業生產，他雖然外出務工，但目的不是要變成市民而是迫切需要帶點現金回去，讓他們參加養老保險等的成本就非常大，會遭到他們的反對。第三塊是流動性質的農民工，可能今年在北京，明年在深圳，他們既沒有市民化又不是單純的農民，這類農民工人數特別多。

農民工醫療保險是對農民工弱勢群體實施的基本醫療保險，是以強制性和非營利性為主要性質的一項社會保障政策。

二是隨著城市化加快，農民工大量涌入城市務工。據統計，1994年中國農民工數量為6000萬人，1999年達8200萬人，2000年達8840萬人，2005年達1.4億人，而2008年已有2.25億人。截至2008年底全國有4249萬農民工參加城鎮基本醫療保險。

二、農民工醫療保險制度面臨的問題

(一)醫療保險覆蓋面窄，農民工參保率低

農民工參加城鎮醫療保險的參保率長期維持在不到20％的水平，下面從幾個方面來分析原因：

1、農民工參保意愿不強，維權意識差

大部分農民工由于知識文化程度低、衛生意識淡薄，再加上收入偏低，使他們參保意愿不強，主要有以下幾方面的認識誤區：第一，許多農民工想法單純、對眼前的物質利益比較看重、對市場經濟的風險認識不夠是農民工的參保繳費意識較弱的主要原因之一；第二，特別是絕大多大多數青壯年認為得病幾率小，沒有必要參加農民工醫療保險，除非有的迫切參加醫療保險是處于逆向選擇的考慮；第三，以家庭保障為主要形式的農民工群體，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策。

2、政府與企業方面

特別是有的地方政府認為，國家財力不足，無力承擔農民工的社會醫療保障。同時認為，搞農民工社會醫療保險必然增加企業的人工成本，進而增加投資者開支，在各地社會保險全面征繳不平衡的情況下，擔心會影響本地區的投資環境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對農民工社會醫療保障普遍不重視，甚至阻止其建立。

其次的障礙來自企業。據專家側算，如果完全建立和城鎮職工一樣的社會醫療保險制度，企業由此每年要為每個工人多支付3000余元，在現有的成本基礎上增加30-40％，企業擔心成本增加會降低競爭能力。因此，用人單位不愿意為農民工繳納保費。

3、制度政策方面

由于二元經濟的存在，我國的社會保障體系呈現出明顯的二元特征，再加上城鄉戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大障礙。很大一部分農民工因流動性強，制度政策銜接性不好，在異地生病得不到及時的回報，因此導致他們不愿參加醫療保障。

(二)與現行的城鎮醫療、農村新型合作醫療的水平銜接困難，且農民工醫療救助制度不完善

農民工是處于農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險保障范圍之間的特殊群體，要顧及到醫療保障系統的整體平衡，包括與農村新型合作醫療的水平銜接和城鎮職工基本醫療保險水平、城鎮居民基本醫療保險試點的銜接。然而由于制度的不完善以至于很多農民工被排除在社會醫療保險制度范圍外。

另外，農民工遠離家鄉，在城鎮缺乏生活基礎，處于農村和城市的中間地帶，處于醫療救助體系的邊緣。目前在全國范圍內，醫療救助尚在探索和起步的階段，主要是各級政府為城鄉低于生活最低保障線以下的困難人群提供醫療救助，沒有形成系統的農民工救助制度。

三、完善農民工醫療保險制度模式對策建議

(一)深化戶籍改革制度，建立農民工彈性醫保制度

2009年新醫改方案明確指出：簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度；其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。具體根據不同農民工實際情況選擇參加醫療保險。

季節性農民工。由于他們只有農閑時才外出打工，平時大部分時間待在農村，這類農民工勞動關系不明確、不穩定。針對這一情況，可以按照低水平、保大病、保當期、雇主繳費的辦法參加當地的農民工醫療保險，同時參加新型農村合作醫療制度，或者參加城鎮職工醫保或居民醫保。通過靈活應變的醫保制度使農民工都能享受到基本的醫療保障。

中長期務工農民工。他們在某一統籌地區連續工作不少于5年的，有長期穩定勞動關系，可以參加職工醫保。待他們離開其工作單位時除了帶走個人賬戶部分，統籌資金也可以按適當的比例給予補償。因為在一個地方工作5年或更長時間，其本人也對統籌資金做出了貢獻。應該得到相應的回報。當他們回到農村生活時，又可以加入新型農村合作醫療，個人賬戶和新型農村合作醫療相銜接。

已經成為城鎮居民一部分的農民工。他們有穩定的收入來源，完全有能力參加城鎮醫療保障。具體包括：有工作單位、個體戶、靈活就業者。他們根據自己的情況可以參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險。

(二)政府加大投入力度。建立農民工應急救助機制

農民工醫療救助體系是保障農民工醫療保障的最后一道防線，是國家和各級政府的責任，也是實現“人人享有衛生保健”的承諾。

農民工在城鎮缺乏生活基礎，是城市中最困難的群體之一。為保障其基本生活和權益，應建立農民工應急救助機制。鑒于我國醫療救助的現狀，各地根據本地的經濟發展狀況，建立本地的初級農民工醫療救助系統，提倡和支持各行業聯合起來建立民間性的農民工醫療救助系統，開展針對農民工的法律援助。對遭遇意外傷害或重大疾病生活陷入困境的農民工，由當地民政部門給予臨時性的應急援助。

(馮倩，1987年生，四川迭州人，四川大學公共管理學院社會保障專業碩士研究生。研究方向：社會保障理論與實務。蔣睿，1986年生，四川遂寧人，四川大學公共管理學院社會保障專業碩士研究生。研究方向：人力資源開發與管理)