慢性移植腎腎病中西醫治療研究

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(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

慢性移植腎腎病(CAN)是指同種異體腎移植數月、特別是1年或數年后，移植腎功能進行性減退，最終腎功能衰竭、恢復透析，組織學上移植腎呈現出間質纖維化、腎小球基底膜增厚、皺縮、系膜基質增多、動脈硬化、小動脈透明變性、動脈血管纖維性內膜增厚、毛細血管基底膜分層、斷裂等。目前慢性移植腎腎病、慢性排斥反應、慢性移植物功能喪失、慢性移植物纖維化可以認為是同一個概念[1]。

1 西醫研究

1.1 調整免疫抑制劑 Weir等[2]對60例進行性腎功能惡化、活檢證實為CAN的腎移植患者減少CsA劑量50%，停用硫唑嘌呤，改用MMF2g/d，以維持免疫抑制治療,結果37例腎功能得到改善，5例腎功能進一步減退，其余患者的腎功能穩定，CsA減量后沒有急性排斥反應發生。亦有報道在器官移植術后應用CSA 2～4個月后可產生蓄積中毒現象。隨之還可出現移植器官的慢性排斥反應,建議將CsA改為西羅莫司(雷帕霉素)或FK 506(他克莫司)[2]。最近國外相繼報導了脫氧精胍素(Dsg)、FTY 720等新型免疫制劑的動物實驗研究,可以預測臨床器官移植術后免疫療法將日趨成熟,前景廣闊[3]。

1.2 應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或轉化酶抑制劑 目前，各種細胞因子如趨化因子、共刺激因子、黏附分子等已被證實是有希望的預防和治療目標。對于TGF-β1基因高產生型的患者移植后不宜使用能夠增加TGF-β1的藥物或減少其用量,如CsA(能增加TGF-β1產生)，而應采用不升高TGF-β1的藥物,如FK 506。TGF-β1作為一個關鍵的纖維發生因子，可能在CAN的發生中起著重要的作用，然而TGF-β1的產生受腎內腎素-血管緊張素Ⅱ系統的調節，腎素-血管緊張素Ⅱ誘導腎小球系膜細胞產生和分泌TGF-β1，有人對14例CAN進行前瞻性研究，顯示血管緊張素I受體拮抗劑洛沙坦可降低血漿TGF-β水平50%以上，故認為洛沙坦對CAN應該會有較好的效果[4]。此外，血管緊張素轉化酶抑制劑可能也有類似的效果。

1.3 限制蛋白質飲食 長期高蛋白飲食可通過累積效應導致腎小球持續高濾過，造成腎小球硬化，限制蛋白質飲食可減少體內代謝產物的生成，達到減輕殘余腎單位壓力、減少腎小球的損傷、延緩腎功能衰竭的目的。為了防止營養不良，應給予必需氨基酸，補充維生素，限制磷的攝入，并適當補鈣[5]。

1.4 治療高血壓 CAN的患者一般都有不同程度的高血壓，高血壓可以加重移植腎損傷,加快移植腎功能衰竭的進程。在眾多抗高血壓藥物中，血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不僅降壓效果較好，還可抑制腎內TGF-β1的分泌，從而可能延緩移植腎纖維化過程[6]。

1.5 降低血脂、抗凝治療 其主要目的在于改善腎內血流。有研究顯示，應用低分子肝素治療，對發生CAN的移植腎在形態和功能上都有改善作用。

2 中醫藥研究

2.1 百令膠囊 百令膠囊的成分為通過人工分離培養獲得的冬蟲夏草-中華束絲孢的一個新種的發酵蟲草菌粉制劑，其化學成分和藥理作用與天然的冬蟲夏草相似。百令膠囊對人體的免疫功能有雙相調節作用，有研究結果表明百令膠囊能增強環孢霉素A的免疫抑制功能,并能減輕環孢霉素A引起的毒副反應,還可減少患者尿蛋白的排出，改善或穩定移植腎功能的惡化，延緩CAN的發展進程[7]。另外百令膠囊還能通過誘導淋巴細胞凋亡，抑制淋巴細胞增殖[8]。臨床應用的初步結果表明百令膠囊與復方丹參片合用對移植腎的慢性損害有一定的治療作用，冬蟲夏草具有拮抗CsA毒性，促進腎小管上皮生長的作用,丹參能夠保護腎小管上皮細胞，提高免疫抑制劑的療效，改善移植腎功能[9]。

2.2 雷公藤多苷(TⅡ) 腎移植后的蛋白尿是臨床常見的現象,是影響移植物遠期功能的一個指標,使用中藥雷公藤多苷治療腎移植后的蛋白尿，取得了滿意的效果，蛋白尿明顯減少。雷公藤多苷在腎移植術后長期應用也被證實能有效地降低腎移植術后急性排斥發生率，減輕排斥反應的病理程度，降低CAN的發生率,保持移植腎功能長期穩定。雷公藤多苷不良反應輕，適合于長期用藥[10]。

2.3 丹參注射液 研究表明丹參能抑制血小板凝聚，降低纖維蛋白改變血黏度，對腎臟的急慢性損傷具有保護作用，對腎功能衰竭具有改善作用，能夠抑制一氧化氮及過氧化產物的過度表達。同時研究也觀察到丹參注射液能夠改善CAN患者的腎功能，降低總尿蛋白及其組分，包括腎小球性蛋白和腎小管性蛋白，說明丹參注射液對CAN的腎小球和腎小管的損傷都有改善作用[11]。

2.4 火把花根片 火把花根片主要成分為生物堿、萜類、內酯、酚酸類等，具有祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒的功效。能抑制網狀內皮細胞的吞噬功能，抑制特異性抗體的產生，故具有抗炎鎮痛作用，降低毛細血管通透性，減輕組織水腫，抑制病理性免疫反應，對Ⅲ、Ⅳ型變態反應有強烈地抑制效果，還具有類似皮質類固醇激素的作用，且無激素副作用，另外該藥并不損傷正常免疫系統及防御性免疫應答，從而不會增加感染并發癥[12]。研究在CAN患者中應用火把花根片,發現蛋白尿程度顯著減輕，其機制可能在于火把花根片可有效改善腎小球微循環，降低基底膜毛細血管通透性，減少炎性滲出和血漿蛋白漏出，從而減輕移植腎慢性損傷[13]。

2.5 補陽還五湯 用于腎移植后低熱，移植腎輕度腫痛，腹脹有時伴腹瀉、肢體浮腫，舌暗，苔薄，脈沉細，治以活血化瘀通絡[14]。

2.6 知柏地黃湯、二仙湯加減 用于治療腎移植術后免疫抑制劑用量不當，辨證為腎陰陽俱虛，濕濁內蘊。癥見肢體浮腫，移植腎輕度腫痛，伴貧血癥狀，舌紅，苔黃，脈沉細。治以扶正固本，清熱利水降濁[14]。

3 小結

CAN病因錯綜復雜，大多與HLA位點配合程度、免疫抑制劑的使用劑量、藥物的腎毒性、感染、高脂血癥等相關。其既有體液免疫介導，又有細胞免疫介導，而以細胞免疫介導的免疫反應作用為主，臨床療效不佳。所以在西醫抗排異治療的基礎上，多運用中醫理論辨證治療CAN，以本虛標實、腎虛火旺、三焦濕熱為辨證關鍵。治以補腎固澀、清化濕熱為主,調理臟腑陰陽，穩定內環境平衡。祖國醫學博大精深，進一步開展病機研究、確立相應的施治原則，相信不久的將來,中醫藥與西醫免疫抑制劑會在治療CAN這一全新領域達到中西醫治療的完美結合。

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